药事管理与法规 企业培训 企业案例：新发药业GMP培训（一）.ppt

6. 偏差调查 偏差调查的目的： 识别风险：确定产生偏差的根本原因，深化对“影响药品质量的所有因素”的认识。通过偏差调查有可能找出未受控的关键影响因素，残留风险档案有助于识别偏差的根本原因。 纠正错误：实施适当的有意义的纠正措施； 防止将来发生相似的事件：针对引起偏差的根本原因制定的预防措施要比纠正措施更重要。当发现一种模式性的或重复性的偏差时，要评估隐含的系统性问题（如培训的失误）； 评估产品损害 /处置产品：然而，偏差调查的首要目的不是“批放行”，预防措施的制定要比批放行更重要。 * 6. 偏差调查 偏差事件 调查 纠正措施 预防措施 根本原因 所有相关批次 考虑所有的可能性 产品的影响 批处置 偏差调查程序： 6. 偏差调查 启动阶段（报告） 中间阶段（调查） 关闭阶段（处置） 何时和谁发现的 事件的描述 涉及的物料或产品 是谁在什么时候引发的 立即采取了什么“纠正”措施 初始的分级 可能的原因 调查方案 谁参与了调查 根本原因的调查路径 采取的纠正措施（使下一批产品免受影响） 采取的预防措施（防止将来的批次会受到影响） 谁在什么事件实施了措施 做出的结论 对受影响批次的处置 措施有效性的核实及何时进行的核实 事件是否关闭，措施是否转入CAPA数据库以便进行跟踪 偏差调查程序一般都要有三个阶段： 6. 偏差调查 偏差调查的程序： 应有SOP文件具体规定偏差处理的程序，并有与偏差处理相关的培训记录。 应鼓励报告偏差，避免任何阻碍偏差报告的惩罚措施，而应对偏差隐瞒不报或未经批准私自处理的行为制订惩罚条款。 应根据偏差对产品质量的影响程度确定偏差的级别，按照级别确定偏差调查的实施力度，以查明偏差发生的（根本）原因。 参与偏差调查的技术人员应具备与偏差相关的所有专业学科知识和经验或征询相关技术专家的意见。 所有与偏差相关的部门应积极协助调查，复杂的偏差调查可制订调查计划，按计划收集到充分的信息，并进行分析评估。 偏差调查中应分析可能引起偏差的所有原因，提出所有可能的假设，并对这些假设进行论证。 * * 6. 偏差调查 偏差调查的程序（续）： 偏差处理的关键是根本原因的调查，如果无法确定真实的根本原因时，可给提出最可能的根本原因的考虑（可以是多个），并将其填写到表格中。 人员失误通常不是根本原因。当用人员失误作为原因时，应当论证其他基于工艺、程序或系统的失误或问题（如果存在的话）没有被忽略。 质量管理部门应保存所有的偏差调查、处理的文件和记录，包括所有必要的检验数据、收集的数据和分析报告等，并在主管当局进行现场检查时能够随时提供。 如果纠正和预防措施执行导致程序文件的修订，修订后的文件应按文件控制的规定进行起草、批准、发放和执行。 自检和产品质量回顾报告中应具有对偏差处理的回顾性审查和措施有效性的分析报告。 6. 偏差调查 偏差产品的放行和质量跟踪： 在药品生产中出现偏差后，应对涉及偏差的物料、设备进行现场控制，在偏差调查没有完成之前偏差产品不得放行。 只有在对根本原因的调查完成后才能评估偏差对产品的不良影响，必要时应当把所有的偏差及时地集中起来进行综合评估，以便最终做出是否放行偏差产品的决策。 应规定质量负责人对偏差产品的放行负有最终责任，并能够拒绝放行有偏差的产品。偏差产品的放行也应符合风险管理的原则。 重大偏差的产品一般不应放行，次要偏差的产品放行应充分权衡利弊，如果放行应进行跟踪，必要时应报告药监机构。 如果对偏差产品进行了再加工或返工，应进行额外的监控和稳定性考察。 出现偏差的相关批次药品的生产、质量记录及批记录审核表上应有偏差的记载。 * * 6. 偏差调查 偏差的根本原因分析（RCA） RCA是用于偏差根本原因识别的一种系统程序 RCA必须要能纠正和去除影响原因以防止问题的再次出现 识别不可预期的事件 确定原因/影响的相互关系 5个为什么（ 少于或多于5个） 评估各种潜在原因 确定潜在的根本原因 确定预防和纠正措施 6. 偏差调查 根本原因分析（RCA） 鱼骨图：用于从所有潜在原因中进行查找的工具，最后确定出单一的影响因素 最好与头脑风暴一起使用，识别潜在的根本原因 欢迎所有的参与者和志愿者发表意见或加入讨论 “操作失误”或“设备故障”等理由不是根本原因 20 : 80（what : why/how） 6. 偏差调查 “计划的偏差”： “计划的偏差”是指那些有意背离注册批准的情况。 偏差属于GMP的错误或失误，但“计划的偏差”在我国大量存在，由于过去药监法规不完善，广泛存在着注册批准的工艺路线、配方比例、控制范围、检测方法、以及原辅料标准和来源未经申报和批准的变更，导致“计划的偏差”（得到QA批准的偏差）。 如果“计划的偏差”是有科学依据的，至少应具备： 具备理由、原理和研究设计（DOE） 进行必要的再确认或再验