（优质课件）脑梗塞的病情观察.ppt

护理措施（三） 2.病情观察 密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。 * 护理措施（四） 3.用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。 使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血时间及凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。 使用甘露醇时注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。 若患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否并发颅内出血，立即报告医生处理。 * 病情观察 意识状态 意识的改变是最早反应脑损伤的一项指标，是观察病情进展的重要体征。通过呼唤患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射等了解患者是情醒‘嗜睡、意识模糊、谵妄，还是昏迷等意识障碍的程度。 * 病情观察 瞳孔的变化 观察瞳孔（以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔）是否等大等圆，对光反射是否存在。如一侧瞳孔散大，说明颅内压增高；双侧瞳孔呈持续针尖样缩小为脑桥出血的特征；双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有生命体征的改变，提示病情危重。 * 病情观察 生命体征 生命体征随着病情变化而变化。随着梗死灶的增大，颅内压可相应增高，脉搏缓慢而有力，呼吸变慢，血压代偿性增高。血压过低，会引起脑供血不足，可加重脑部病变。因此血压控制在适当水平很重要。 * 病情观察 其他方面的观察 1）观察肢体瘫痪情况:详细观察肢体瘫痪时间、部位、程度以及肌力情况。2）有无抽搐发作：注意抽搐发作的部位、持续时间、次数、间隔时间、瞳孔对光反射是否存在、是否有舌、唇咬伤、大小便失禁以及大脑强直；3）头痛：脑梗塞患者可出现轻微的头痛，多为隐痛，疼痛部位多在梗死部位，如伴有颅内压增高可出现剧烈头痛；4）呕吐：大面积梗死伴颅内压增高可出现呕吐，应注意观察呕吐物的量、性质、颜色、次数 * 护理措施（五） 4.康复护理 应本着循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，被动与主动，床上与床下相结合，语言训练与肢体锻练相结合的原则开展康复训练。 急性期应以临床抢救为主，注意肢体置于良好功能位；患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48h，可开始康复治疗。 对意识障碍的患者，根据障碍的程度，进行相应的意识恢复训练。如意识模糊者，纠正其错误的，提供正确的，帮助患者恢复记忆力；对嗜睡患者避免刺激。 * 护理措施（六） 对言语障碍的患者，予心理支持，体贴、关心、尊重病人，鼓励病人大声说话，多沟通，可选择简单的非语言的交流如手势、画图等，共同制定语言康复计划，循序渐进地、有重点地进行训练。如运动性失语者侧重于口语表达，感觉性失语者侧重于听、理解，构音障碍者侧重于构音器官训练。 对感觉障碍者，用温水擦洗感觉障碍的身体部分，以促进血液循环和感觉的恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩等。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，需用热水袋保暖时水温不超过50℃。 * 护理措施（七） 对运动障碍的患者，告知早期康复训练的必要性和重要性，使其配合护理人员及家属帮助的活动肢体和定时翻身。保持患肢关节功能位置，如上肢关节保持轻微的背屈；肘关节微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背与小腿成直角，膝关节下及外侧放一小枕垫好，以保持膝关节微屈曲及防止髋关节外旋外展。重视对患侧的刺激及保护，教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项，鼓励患者做力所能及的活动，指导患者使用自助工具，训练病人平衡和协调能力，积极配合理疗、按摩、针灸等辅助治疗。 * 护理措施（八） 5.心理护理 提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，避免过分依赖心理，鼓励患者做力所能及的事情，列举一些成功的病例，增强患者自我照顾的能力及信心。 * 护理评价 肌力是否增加，平衡功能有否改善； 有无压疮、烫伤、跌伤、误吸等发生； 感觉障碍和视力