患者安全管理PPT演示课件.pptVIP

原因分析 技术层面的问题 缺乏气道护理的专业知识。对一次性气管套管使用中容易出现的问题缺乏认识。（易发生痰痂阻塞、堵管困难） 吸痰技术存在问题，未能达到有效吸痰的目的。 观察不到位（不认知），未能发现套管阻塞的早期征象。 责任心缺乏、巡回不够 * 案例分析（灌肠烫伤） 病例4 患者，女性，68岁，以结肠炎于2007年3月收住入院。二级护理。入院后给予灌肠治疗。大夜班护士于凌晨为患者灌肠时，使用一次性灌肠器，倒入开水和温水后，未混匀、测温，直接为患者插入肛管，灌肠器前端的开水直接灌入病人直肠，造成严重烫伤。鉴定为医疗事故。 * 原因分析 护理人员违反操作常规。 医疗用品不足：事发当日晨，需要灌肠的患者多，量杯不够用。 薄弱时段护理人员安排不合理：护理人员少，工作繁忙。 * 防范措施 护理管理者合理安排班次，加强薄弱时段的护理力量。 护理管理着对医疗耗材的准备应充分。 加强对护理人员的操作培训，规范操作。 灌肠前必须测量灌肠液的温度。 * 案例分析（给药差错—剂量） 病例5 患者杜某，女，78岁，于2013年12月02日 11:04因“咳嗽2月 ”门诊以“咳嗽