营养评定量表PG-SGA.docx

病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt (PG-SGA) PG-SGA评分工作表 工作表-1 体重丢失的评分 评分使用1月体重数据，若无此数据则使用 6月体重数据?使用以下分数积分，若过去2 周内有体重丢失则额外增加 1分? 1月内体重丢失 分数 6月内体重丢失 10滅更大 4 20%或更大 5~9.9% 3 10~19.9% 3~4.9% 2 6~9.9% 2~2.9% 1 2~5.9% 0~1.9% 0 0~1.9% 评分（Box 1） 工作表-2 疾病和年龄的评分标准 分类 分数 cancer 1 AIDS 1 肺性或心脏恶病质 1 褥疮、开放性伤口或痿 1 创伤 1 年龄为5岁 1 评分（Box 5） 工作表-3 代谢应激状态的评分 应激状态 无（0） 轻度（1） 中度（2） 高度（3） 发热 发热持续时间 糖皮质激素用量 （强的松/d ） 无 无 无 37.2~38.3 C 72hrs 10mg 38.3~38.8 C 72hrs 10~30mg 绍8.8 C 72hrs 濾0mg 评分（Box 6） 工作表-4体格检查 无消耗：0 轻度消耗：1+ 中度消耗：2+ 重度消耗：3+ 脂肪 眼窝脂肪垫 0 1 + 2+ 3+ 三头肌皮褶厚度 0 1 + 2+ 3+ 肋下脂肪 0 1 + 2+ 3+ 肌肉 颞肌 0 1 + 2+ 3+ 肩背部 0 1 + 2+ 3+ 胸腹部 0 1 + 2+ 3+ 四肢 0 1 + 2+ 3+ 体液 踝部水肿 0 1 + 2+ 3+ 骶部水肿 0 1 + 2+ 3+ 腹水 0 1 + 2+ 3+ 总体消耗的 主观评估 0 1 2 3 评分（Box 7） 工作表-5 PG-SGA整体评估分级 A级营养良好 A级 营养良好 B级 中度或可疑营养不良 C级 严重营养不良 体重营养摄入营养相关的症状功能体格检查 体重 营养摄入 营养相关的症状 功能 体格检查 无丢失或近期增加 无不足或 近期明显改善 无或近期明显改善 摄入充分 无不足或 近期明显改善 无消耗或慢性消耗但 近期有临床改善 1月内丢失5% （或6 月10%或 不稳定或不增加 确切的摄入减少 存在营养相关的症状 Box 3 中度功能减退 或近期 加重Box 4 轻~中度皮下脂肪和肌 肉消耗 1月内＞5% （或6 月＞10%或 不稳定或不增加 严重摄入不足 存在营养相关的症状 Box 3 严重功能减退或近期 明显加重Box 4 明显营养不良体征 如严重的皮下组织消 耗、水肿 病人提供的主观整体营养状况评量表 Scored Patie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt （PG-SGA） PG-SGA病史问卷表 PG-SGA设计中的Box 1~4由病人来完成，其中Box 1和3的积分为每项得分的累加，Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分 1.体重（见工作表 1.体重（见工作表1） 我现在的体重是 公斤 我的身高是 米 1个月前我的体重是 公斤 6个月前我的体重是 公斤 最近2周内我的体重： □下降（1） □无改变 （0） □增加（0） Box 1评分： 2.膳食摄入（饭量） 与我的正常饮食相比，上个月的饭量 ： □无改变（0） □大于平常（0） □小于平常（1） 我现在进食： □普食但少于正常饭量 （1） □固体食物很少（2） □流食（3） □仅为营养添加剂（4） □各种食物都很少（5） □仅依赖管饲或静脉营养 （6） Box 2评分： 3.症状最近2 3.症状 最近2周我存在以下冋题影响我的饭量： □没有饮食问题（0） □无食欲，不想吃饭 (3) □恶心（1） □呕吐（3） □便秘（1） □腹泻（3） □ 口腔疼痛（2） □ 口腔干燥（1） □味觉异常或无（1） □食物气味干扰（1） □吞咽障碍（2） □早饱（1） □疼痛；部位？ （ 3） _ □其他** ( 1) **例如：情绪低落， 金钱或牙齿问题 Box 3评分： 4.活动和功能 上个月我的总体活动情况是： □正常，无限制（0） □与平常相比稍差，但尚能正常活动 （1） □多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时 间不超过12小时心（2） □活动很少，一天多数时间卧床或坐着 （3） □卧床不起，很少下床 （3） Box 4评分： Box 1 — 4的合计评分（A）: 疾病及其与营养需求的关系（见工作表 2） 所有相关诊断（详细说明）： 原发疾病分期：i n m w其他 年龄 评分（B）： 代谢需要量（见工作表 3） 评分（C）: 体格检杳（见工作表4） 评分（D）: PG-SGA总评分评分 A+B+C+D PG-S