肝功能障碍病人的术前评估和注意事项 .pptVIP

六．激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。 七、电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生： 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；③术前利尿剂应用； 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。 八、电解质代谢的改变 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主要原因。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常预示病人预后险恶。 第二部分术前肝功能的评价 一、常规肝功能试验 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主要用于判断机体的营养状态。 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床表现以评价肝损害的程度。 Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表 肝功能不全 轻度 中度 重度 血清胆红素(μmol/l) 血清白蛋白（g/l) 凝血酶原时间(sec) 肝性脑病分级 计分 手术危险性估计 25 35 1~4 无 1分 小 25~40 30~35 4~6 1~2 2分 中 40 30 6 3~4 3分 大 累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。 肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。 若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手术。 Child分级 项目 A B C 胆红素（umol/L） 34.2 34.2~51.3 51.3 白蛋白（g/L） 35 30~35 30 腹水 无 易控制 难控制 中枢神经症状 无 轻度 重度 营养状况 佳 良好 差 Child-Pugh分级 √ (A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分) 项目 分数 1 2 3 胆红素（umol/L） 34.2 34.2~51.3 51.3 白蛋白（g/L） 35 28~35 28 凝血酶原时间（延长秒数） 1~3 4~6 6 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻度 重度 二、定量肝功能试验 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)，测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有临床意义。 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。 第三部分肝脏病人的术前准备 肝脏病人的麻醉耐受力估计： 1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。 2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常，术前必须重视予以纠正。 3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。 一、术前准备 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。 改善凝血功能。 纠正低蛋白血症及贫血。 治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗 。 术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。 二、肝脏手术的麻醉实施 选用麻醉药和方法需要了解：①所患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作用；③药物对肝脏的影响。 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的手术，但要注意凝血机制不良时防止硬膜外血肿。 全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉复合或全凭静脉麻醉。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 肝功能障碍病人的术前评估和注意事项 概 述 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的； 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备 第一部分肝功能不全的病理生理变化 一、心血管功能的改变 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的特点： 高动力状态即高