髌骨骨折临床路径年.docVIP

髌骨骨折临床路径 一、髌骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为闭合性髌骨骨折（ ICD-10 ：S82.001 ） 行髌骨骨折内固定术（ ICD-9-CM-3 ：78.56/79.1901/ 79.3901/ ）。 二、髌骨骨折临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为髌骨骨折（ ICD-10：S82.001 ） 行髌骨骨折内固定术（ ICD-9-CM-3 ：78.56/79.1901/79.3901/ ） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-6 天（术前日） □ 上级医师查房， 术前评估和 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 □ 上级医师查房 □ 确定诊断和手术方案 主 要 诊 □ 初步的诊断和治疗方案 □ 完成住院志、首次病程、上 级医师查房等病历书写 □ 完成上级医师查房记录 □ 完善术前检查项目 □ 收集检查检验结果并评估病 □ 完成上级医师查房记录等 □ 向患者及 /或家属交待围手 术期注意事项并签署手术 知情同意书、输血同意书、 □ 开检查检验单 情 委托书（患者本人不能签字 疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 请相关科室会诊 时）、自费用品协议书 工 作 □ 行患肢牵引或制动 □ 麻醉医师查房并与患者及 / 或家属交待麻醉注意事项 并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 长期医嘱： 长期医嘱 ： 长期医嘱： 同前 □ 骨科常规护理 □ 骨科护理常规 临时医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理 □ 术前医嘱 □ 饮食 □ 饮食 □ 明日在椎管内麻醉和 /或全 □ 患肢石膏（支具）固定 □ 患者既往内科基础疾病用药 麻下行髌骨骨折内固定术 重 临时医嘱： 临时医嘱： □ 术前禁食水 点 □ 血常规、血型、尿常规 □ 根据会诊科室要求安排检查 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 凝血功能 医 检验 □ 术前留置导尿管 嘱 □ 电解质、肝肾功能 □ 传染性疾病筛查 □ 胸部 X 线平片、心电图 □ 镇痛等对症处理 □ 术区备皮 □ 其他特殊医嘱 □ 根据病情：下肢血管超声、 肺功能、超声心动图、血气 分析 □ 膝关节 CT 或核磁（必要时） □ 入院介绍（病房环境、设施 □ 观察患者病情变化 □ 做好备皮等术前准备 主要 等） □ 防止皮肤压疮护理 □ 提醒患者术前禁食水 护理 □ 入院护理评估 □ 心理和生活护理 □ 术前心理护理 工作 □ 观察患肢牵引、制动情况及 护理 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4-7 天 （手术日） 住院第 8 天 （术后第 1 日） 住院第 9 天 （术后第 2 日） □ 手术 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 主 要 诊 疗 工 作 □ 向患者及 /或家属交代手术过 程概况及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察有无术后并发症并做相 □ 完成常规病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生 命体征、 患肢远端感觉运动情 况等并作出相应处理 □ 完成病程记录 □ 拔除引流管，伤口换药 □ 指导患者功能锻炼 应处理 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 骨科术后护理常规 □ 骨科术后护理常规 □ 骨科术后护理常规 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 饮食 □ 患肢抬高 □ 患肢抬高 □ 患肢抬高 □ 留置引流管并记引流量 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗菌药物 □ 抗菌药物 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 重 □ 其他特殊医嘱 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： 点 临时医嘱： 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） 医 □ 今日在椎管内麻醉或全麻下 □ 复查血常规 □ 输血及或补晶体、 胶体液（必 嘱 行髌骨骨折内固定术 要时） □ 输血及 /或补晶体、 胶体液（根 □ 心电监护、吸氧（根据病情 据病情需要） □ 换药，拔引流管 需要） □ 换药 □ 止痛等对症处理（酌情） □ 补液 □ 镇痛等对症处理（酌情） □ 止吐、止痛等对症处理（酌 情） □ 急查血常规 □ 输血（根据病情需要） 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化并及时报 告医师 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 观察患者病情并做好引流量 等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻炼 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因：