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霍 煤 鸿 骏 电 力 分 公 司
NO. 编号:
1.工作负责人： 班组： 附页 张
2.工作班成员： 共 人
3.工作地点：
4.工作内容：
5.计划工作期限自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
6.必须采取的安全措施：
执行情况（√）
7.措施执行情况：
热 力 机 械 工 作 票
工作票签发人： 年 月 日 时 分
工作票接收人： 年 月 日 时 分
8.运行值班人员补充的安全措施：
9.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长 （单元长）：
10.补充措施执行情况：
11.工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为
任工作负责人。
工作票签发人： 工作许可人：
12.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分
值长（或单元长）： 运行值班负责人： 工作负责人：
13.检修设备需要试运（工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运）请填写表A1-2。
表 A.1-2 检修设备试运允许
允许试运时间
工作许可人
工作负责人
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
14.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作，请填写表：A.1-3.
表A 1-3 检修设备试运后恢复工作
允许恢复工作时间
工作许可人
工作负责人
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
15.工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。
全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 工作许可人：
16、本次作业危险点
序
号
危 险 点 内 容
序
号
危 险 点 控 制 措 施
17、安全措施交底情况
交底人：
1.本工作票安全措施危险点全部交待清楚。
2.补充交待注意事项:
3.工作组成员签名：
序
号
姓 名
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号
姓 名
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霍 煤 鸿 骏 电 力 分 公 司
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