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成品油批发及安全评价报告书 附录A: 编号: 成品油批发（仓储）经营企业安全评价报告（式样） 项目名称： 项目地址： 委托单位： 评价机构名称（盖章）： 评价机构地址： 日期： 年 月曰 目 录 1、 安全评价报告摘要（附录A1） 2、 安全评价机构资格证书复印件 3、 成品油批发或仓储经营企业营业执照复印件或企业名称预先 核定通知书复印件 4、 ＜成品油批发或仓储经营批准证书 ＞或 ＜化学危险品经营许可 证 ＞ 或批准文件的复印件 5、 油库的消防验收意见书复印件 6、 参加安全评价的评价组成员确认表 （附录A2） 7、 前言 8、 编制说明 ⑴安全评价的依据（附录A3） ⑵评价范围 ⑶评价程序。 9、 成品油经营企业的基本情况 ⑴所在地及周围环境状况 ⑵成品油经营企业基本情况表（附录A4） ⑶平面布置及储存区布置 10、 主要危险、有害因素辩识，评价方法的选择，评价单元的划分 11、 成品油批发（仓储）经营企业安全评价现场检查表（附录A5） 12、 其它针对性危险评价。 13、 分析评价。 14、 建议补充的安全对策措施。 ⑴管理方面（制度、组织、人员）的对策措施； ⑵场所、设施、装置、消防与电器方面的对策措施 15、 整改情况的复查。 16、 评价结论。 评价结论分为下列三种： a） 符合安全要求； b） 基本符合安全要求； c） 未能符合安全要求。 17、 附件 ⑴成品油经营企业平面示意图和数码照片 ⑵成品油经营企业人员安全资格考核证书复印件 ⑶安全评价合同 （附注：以上所列评价报告格式的内容为必备项目。如有必要 可增加相关内容。企业附属设施须经有关部门检验检测或验收合 格的，应提供有关资料复印件。） 附录A1: 安全评价报告摘要 委托单位 委托单位负责人 电话 传真 委托单位联系人 电话 邮箱 受评价危险化学品名称 危险性类别 危险货物编号 安全评价结论 安全评价单位 讦们报口书编亏 安全评价组组长 报告完成时间 附录A2: 参加安全评价的评价组成员确认表 委托单位:X X X X X 评价单位:X X X X X 项目负责人:XXX 评价组长:X X X 评价组成员:XXX （资格证书号:XXX-XXX x-xXX X） XXX （资格证书号:XXX-XXX X-XXX X） XXX （资格证书号:XXX-XXX X-XXX X） XXX （资格证书号:XXX-XXX X-XXX X） 报告编制人:XXX （资格证书号:X X X — X XX X—X XX X） 28 XXX （资格证书号:XXX-XXX X-XXX X） XXX （资格证书号:XXX-XXX X-XXX X） XXX （资格证书号:XXX-XXX X-XXX X） 报告审核人:XXX （资格证书号:XXX-XXX x-xXX X） 委托单位（或评价项目）负责人确认签名（盖章）:XXX X XX X 年 X 乂月XX日 附录A3: 安全评价依据的规范目录 中华人民共和国主席令第 70号 中华人民共和国安全生产法 国务院令第344号危险化学品安全管理条例 原国家经贸委令第 36号 危险化学品经营许可证管理办法 国家安全生产监督管理局安监管管二字: ]103号关于〈危 险化学品经营许可证管理办法〉的实施意见 国家安全生产监督管理局安监管管二字: ]38号危险化学 品经营单位安全评价导则（试行） 原劳动部劳部发[1995]56号爆炸危险场所安全规定 29 公安部令第6号＜仓库防火安全管理规则＞ GBJ16-87（）＜建筑设计防火规范＞ GB15603-1995＜常见化学危险品贮存通则 ＞ TOC \o 1-5 \h \z GB18265- ＜危险化学品经营企业开业条件和技术要求 ＞ GB18218- ＜重大危险源辩识＞ GBJ74-84（1995年版）＜ 石油库设计防火规范＞ JTJ237-99＜装卸油品码头防火设计规范 ＞ JT416- ＜液化气码头安全技术要求 ＞ JTJ290-98＜重力式码头设计与施工规范 ＞ JTJ294-95＜斜坡码头及浮码头设计与施工规范 ＞ GB17914-1999＜易燃易爆性商品储藏养护技术条件 ＞ Q/SH039 — 016-90＜石油库电气安全规程 ＞ Q/SH039 — 023- 92＜石油库静电安全规程 ＞ 附录A4: 成品油批发（仓储）经营企业基本情况表 企业名称 主要负责人 企业地址 联系电话 油库设计单位 设计单位资质 油库施工单位一 施工单位资质 油库监理单位 监理单位资质 职工人数 人 安全管理人员 人 持证上岗人数 人  占地面积 2 m 储存能力 3 m 石油库级别 级 建、 构筑 物情 况 名称 结构类型 耐火等级 层数 局度（m） 面积（m2） 发油台 油泵房 营业室 综合