附表护理管理持续改进检查评分统一标准分参照省厅.docVIP

护理管理和质量连续改善检验评分标准（100分） 项目 分值 评审内容 检验方法 评分标准 扣分 1.护理管理组织体系 10 1.1依据医院功能任务，创建完善护理管理组织体系 6 ①院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调和落实全院各部门对护理工作支持，具体方法落实到位 ②医院护理工作实施院长或副院长领导下护理部主任、科（总）护士长、护士长三级垂直管理体系，护理部职责明确，责权统一 查看医院相关资料 ①无相关文件及统计该项不得分，1项未落实扣1分 ②未履行职责该项不得分，1项未落实扣1分 1.2落实《护士条例》 4 根据《护士条例》要求实施护理管理工作，落实护士相关待遇 查看医院相关资料 未落实护士待遇扣2分 2.护理人力资源管理 15 2.1医院护理岗位设置、护士人数配置符合要求 4 ①有明确护士管理要求、岗位职责、技术能力要求和工作标准 ②医院有以临床护理工作量为基础护理单元护士配置标准，依据危重患者比重、手术量、床位使用率和收治病种特点对护理人力资源实施弹性调配 ①查看医院人事处或护理部护士名册 ②查看相关资料 ①未按要求设置护理岗位扣1分 ②一线临床护士每下降1%扣2分；未合理实施弹性调配扣1分 2.2护理单元和护士人力资源管理 4 ①病区护士和床位比不少于0.4：1 ②重症医学科护士和床位比到达2.5：1，CCU护士和床位比到达1.5：1 ①查阅医院人事资料，核实护士数和床位比 ②随机抽查1个一般病区和1个特殊病区床护比 1项不符合要求扣2分 2.3有紧急状态下对护理人力资源调配方案 3 创建护理人力资源库，有紧急状态下调配护理人力资源机制 查相关资料 ①无人力资源库扣2分 ②无预案扣1分 2.4有各级各类护士在职培训计划 4 ①制订护理人员在职教育培训计划，有计划、有目标、分层次进行，院内年培训率到达100%，院外培训率≥15% ②创建临床专科护士培养和管理制度，发挥专科护士作用，专科护士定时开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面专科咨询 ①查看护理部及病区相关资料 ②随机询问2名专科护士 ③查看现场 无计划或制度不得分；1项未落实扣0. 5分 3.临床护理质量管理和改善 30 3.1制订护理质量改善实施计划和管理目标 4 ①创建三级护理质量管理体系，有连续护理质量改善实施计划和管理目标 ②对护理质量效果定时进行评价、反馈并进行原因分析，制订切实可行改善方法 查看相关资料 ①无计划和管理目标扣1分 ②无质量分析统计和改善方法扣1分 = 3 \* GB3 ③内容不具体扣1分 3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程 3 护理部定时修订护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程，并创建护士岗位责任制和工作标准 查看护理部及病区相关资料 职责制度不完善不得分；缺一项扣0.5分 3.3依据分级护理标准和要求，落实岗位责任制 10 ① 临床护士护理患者实施责任制，责任护士对所负责患者提供连续、全程护理服务，优质护理服务试点病房60% ②认真履行基础护理职责，规范临床护理执业行为。依据患者病情和生活自理能力实施对应基础护理服务，如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等。 ③患者家属或家属自聘护工不得负担患者基础护理和生活护理 ①随机抽查2个病区 ②现场查看，询问3位患者 基础护理未落实扣0.5分/项；依靠患者家属或家属自聘护工做生活护理者扣1分/人 3.4合理应用人力资源，实施弹性排班 3 对护士人性化管理。合理应用人力资源，结合患者病情和护士意愿，实施弹性排班 ①随机抽查2个病区 ②现场查看，随机询问2名护士 未实施弹性排班不得分；排班不合理扣1分 3.5实施护士绩效考核工作 5 创建护士岗位职责、工作量、工作质量、患者对护理工作满足度，并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核和工效挂钩，实现优劳优得，调动护士主动性 查看人事处及护理部相关资料 未实施绩效考核工作该项不得分；绩效考核挂钩缺1项扣1分 3.6调查对护理工作满足度 5 患者对护理工作满足率达95% 随机发放满足度调查表（数量≥30张） 患者对护士满足率≥95% 满足度每下降1%扣1分 4.护理安全管理 20 4.1创建质量追踪机制，定时和不定时对护理质量标准进行效果评价，并表现在连续改善过程中 8 ①有护理质量（安全）管理组织，职责明确，有监管方法 ②有主动汇报护理安全（不良）事件和隐患制度和激励方法 ③有护理不良事件原因分析和改善机制 查看相关资料 缺1项扣1分 4.2根据《病历书写基础规范》书写护理文书，定时进行质量评价 6 简化护理文件书写，认真实施湖北省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、立即、正确、完整，创建健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 ①