昏迷诊治作业流程.doc

昏迷诊治步骤 昏迷是意识障碍最严重阶段，表现为意识连续中止或完全丧失，对内外环境不能够认识，因为脑功效受到高度抑制而产生意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常一个病理状态。 正常情况下，人意识需要一个完整而正常中枢神经系统维持，其中较关键部分为： ①上行网状激活系统; ②丘脑; ③丘脑下部激活系统; ④大脑皮层。所以，凡上述各部发生器质性或可逆性病变时，均可造成意识障碍或昏迷。 一、昏迷原因 脑功效障碍 缺氧、低血糖或代谢等共同原因作用引发神经损伤 严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒 内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖 外源性中枢神经毒物 乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药品、精神类药品、 异烟肼、重金属 内分泌障碍 粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤 中枢神经系统离子环境异常 低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、 酸中毒、碱中毒 环境异常和体温调整异常 低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热 颅内高压 高颅压性脑病、脑假瘤 中枢神经系统炎症或浸润 脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤 原发性神经或胶质疾病 Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、 进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态 脑局灶性损伤 出血（创伤性和非创伤性）及压迫 脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、 脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、 小脑脓肿、基地动脉夹层 梗死 动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞 肿瘤 脑脓肿 二、临床表现 分类 临床表现 嗜 睡 昏迷前早期表现,处于连续睡眠状态，但能被痛觉及其它刺激或言语唤醒，并能做合适运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作降低。 昏 睡 介于嗜睡和昏迷之间一个状态，觉醒功效严重受损，需用较强烈刺激才能够唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激展现防御回避动作。 昏 迷 是一个最严重意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。 浅昏迷 对强烈痛觉刺激仅能引发患者肢体简单防御性运动，但对外界较强烈刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（如瞳孔对光反射、角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射。生命体征平稳或不平稳。 深昏迷 全部反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。 三、病史及症状 注意昏迷发生急缓、患者既往史、外伤史、酗酒史等。忽然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病；昏迷连续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有猛烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。 昏迷常可伴有：①喷射性呕吐：多见于颅内高压；②尿、便失禁；③抽搐：可表现为不足或全身性、连续性或间歇性；④高热：见于全身或颅内感染、颅内病变造成体温中枢调整紊乱；⑤体温降低：见于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；⑥呼吸气味异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；⑦不自主运动：常见肌阵挛、扑翼样震颤等；⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；⑨脑膜刺激征：多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；⑩面色异常（如肝病面容、CO中毒面容、贫血面容等）、皮肤异常（干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等）、眼底异常（眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等）改变、和有没有感染、上消化道出血、MODFS等并发症。 体格检验 体温 急性昏迷高热达39℃ 呼吸 呼吸障碍兴致有时取决于昏迷发生病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。 脉搏 伴有脉搏强弱不等、快慢不均昏迷，很可能是房颤所致脑栓塞引发。 血压 血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等；血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药品中毒者。 其它检验 对于昏迷患者，在全方面体检基础上，应尤其注意以下几项检验内容：①神经系统