(完整版)COPD患者随访表.docVIP

姓名： 编号 □□-□□□□□ 表 4.5 COPD 患者随访表 随 访 时 间 项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 咳嗽 症 咳痰 状 呼吸困难 其 他 口唇紫绀 体 哮鸣音 /湿啰音 征 下肢水肿 其 他 生 吸 烟 支 / 天 支 /天 支 /天 活 支 / 天 支 /天 支 /天 方 运 动 次/周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 式 次/周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 指 呼吸锻炼 导 心理调整 实 血常规 验 室 其他检查 检 查 药物名称 1 用法 药物名称 2 用 用法 药 药物名称 3 情 用法 况 其他药物 用法 药物不良反应 服药依从性 转 原因 诊 随访结果  每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 每日 次 每次剂量 1无2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 下次随访时间 随访医生签名