危险化学品建设新项目安全设施竣工新项目验收.docVIP

危险化学品建设项目安全设施完工验收 申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经办人　　　　　　　　　　　　　　　 联络电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联络电话 传真电话 法定代表人 安全生产责任人 申请单位意见： 关键责任人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联络电话 传真电话 关键责任人 安全生产责任人 建设单位意见： 关键责任人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日 建设项目安全评价单位 单位名称 联络电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目责任人 建设项目施工单位 单位名称 联络电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 负担关键任务 法定代表人 项目责任人 建设项目监理单位 单位名称 联络电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 负担关键任务 法定代表人 项目责任人 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 万元 危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号 危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号 建设项目试生产（使用）立案通知书文号 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）： □建设项目安全设施完工验收申请书及文件； □建设项目安全设施施工、监理情况汇报； □建设项目安全验收评价汇报； □试生产（使用）期间是否发生事故、采取防范方法和整改情况汇报； □为从业人员缴纳工伤保险费证实材料（复制件）； □危险化学品事故应急预案立案记录表（复制件）； □组成危险化学品重大危险源建设项目，危险化学品重大危险源立案证实文件（复制件）。 安全设施设计审查时提出对策、方法、提议落实情况： 设计、施工变更情况： 安全设施设计审查经过后，建设项目生产、储存区周围情况改变情况： 建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况： 危险化学品建设项目安全设施完工验收申请书填写说明 一、本申请书能够用钢笔、签字笔填写，字迹要清楚、工整；也能够用打印机打印四号字文本，但“责任人签字”必需由责任人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理措施》（国家安全监管总局令第45号）要求建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设置分支机构。 三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或投资主管部门审批或核准、立案建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上企业名称。 四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上企业名称和企业住所。未设置分支机构申请单位，仅填写“申请单位”栏内容。 五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中“经济类型”，依据国家统计局、国家工商总局《相关划分企业登记注册类型要求》（国统字〔20XX〕86号），填写企业登记注册类型。 六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏、“建设项目施工单位”栏、“建设项目监理单位”栏，“单位名称”和“通讯地址”，分别填写负担该建设项目安全评价、施工、监理单位“企业法人营业执照”上企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写负担该建设项目安全评价、施工、监理单位取得“资质证书”上等级和编号。 七、本申请书建设项目施工、监理单位“负担关键任务”栏，填写对应单位在建设项目中负担工作内容。 八、本申请书“项目类型”栏，根据下列分类进行多项选择性填写： （一）新建危险化学品生产项目； （二）新建危险化学品储存项目； （三）改建危险化学品生产项目； （四）改建危险化学品储存项目； （五）扩建危险化学品生产项目； （六）扩建危险化学品储存项目； （七）新建伴有危险化学品产生化工建设项目； （八）改建伴有危险化学品产生化工建设项目； （九）扩建伴有危险化学品产生化工建设项目； （十）危险化学品长输管道新建项目； （十一）危险化学品长输管道改建项目； （十二）危险化学品长输管道扩建项目。 九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中具体地址。 十、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目完工后决算总投资金额和安全设施投资金额。 十一、本申请书设置栏目尺寸，不能满足填写内容需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距尺寸；本申请书设置栏目中表格数量不能满足