精神科护理记录的书写问题的资料.pptVIP

精神科护理记录书写问题 寇耀时  护理记录的定义 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号 等资料的总和⊥包括体温单、医嘱单医嘱执 行童、临床护理记录单芋木护理记景单等。 是医疗文件的一部分,是护士对病人病情观察到 的结果及进行的护理过程的观记录 共医务人 确不盛怪改医疗拉理指施。同时 积累起来的记录,可以看出病人病情演变的过程。  护理文件书写的依据 国务院颁布的“医疗事故处 理条例”涉及的护理文件书写有关 的条款有第8、9、10条:  “条例”第8条规定: 医疗机构应当按照国务院 卫生行政部门的要求,书写并 妥善保管病历资料。应抢救急 危重患者,不能及时书写病历 的,有关医务人员应该在抢救 结束后具实补记并加以注明。  “条例”第9条规定: 严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者 抢夺病历资料  “条例”第10条规定: 患者有权复印或者复制其门诊病历住 院体温单、医嘱单、化验单、检验报 告、医学印象检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理资料、护理记录以及国务院 卫生行政部门规定的其他病历资料。  护理文件书写的依据 《病历书写基本规范》:《病历书写 基本规范》共4章36条,涉及护理文件的基 本要求1-10条,门急诊病历有12、15条, 住院病历16、23、29、31等条,都是护理 文件书写的指南  护理记录的意义 1、护理记录在临床实践中的重要作用 为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用,加 强了医护之间的合作性写协调性。  护理记录的意义 2、护理记录为教学与科研提供资料 一份标准完整的护理记录是体现护理 理论在实践中的具体应用,是教学的最好 教材。特殊病例可作护理个案分析,是护 理科研的重要资料,对回顾性研究更有其 引用与参考价值  护理记录的意义 3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平 通过护理记录质量的高低,可反映出医院 护理人员基础知识、基本理论、专科知识、 人文学科知识、沟通技巧等方面的水平, 通过护理人员素质的高低,可反应出医院 护理管理质量的高低。