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社会医疗保险费用 的支付 学习目标: 掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、 作用; 熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用 支付方式的特点; 了解社会医疗保险费用各种支付体制的特 点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存 在的主要问题以及改革的基本思路。 第一节概述 医疗保险费用支付( medical payment 的概念与重要性 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和 最基本的职能; 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系 重要性: 支付是闸门,是社会医疗保险各方利益最直接 最敏感的环节; 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素 社会医疗保险费用支付的要解决的问题 ①被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用, 哪些费用应由被保险人支付,哪些费用应由 保险基金支付; ②保险人与被保险人各以什么方式进行支付? 被保险人 第三方保险人小医疗服务提供者 (医院或诊所) 社会医疗保险费用支付的原则 1、量入为出 2、权利与义务对等 参保给付、未参保不给付 3、符合保险合同规范 局限于医疗保险合同索规定的范围 4、有限偿付 不超过参保人实际发生的费用,制定支付医 疗费用的上限 社会医疗保险费用支付的分类 )按支付时间分类 后付制(post- payment 预付制(pre- payment) 二)按支付内容分类 对医生的支付方式 对医疗服务的支付方式 (三)按支付对象分类:直接支付、间接支付 (四)按支付水平分类:全额支付、部分支付 》按付主体分:分离式、一体化式 后付制( post-payment) 是指在医疗服务发生后,根据服务发生的 数量和支付标准进行支付的一种方式。 优点:能调动医疗服务提供者的积极性, 患者对服务有较多的选择性 缺点:供方容易产生诱导需求,造成医疗 服务的过度利用,难于有效控制医疗费用 的过快增长。 预付制( pre-payment) 是指在医疗服务发生之前,社会医疗保险机构按 照预先确定的支付标准,向被保险人的医疗服务 提供者支付医疗费用 预付制按照预付计算单位的不同又可分为: 总额预付(包干制) 按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付,如DRGs, 按人头付费 优点:能较好控制医疗服务的过度,控制医疗费 用的过快增长。 供方可能减少服务量,降低服务质量。 直接支付 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之 后,社会医疗保险机构,按照有关规定,将 应由社会医疗保险支付的费用,直接支付给 医疗保险服务提供者。 优点:操作简便,有利于制约医疗服务供方 的服务行为,合理控制医疗费用,管理成本 相对较低。