西医诊断学 诊断步骤 诊断的步骤.docxVIP

中医学专业教学资源库《西医诊断学》 诊断的步骤 诊断疾病的程序，可分为四个步骤：①收集临床资料；②分析、评价和整理资料；③提出初步诊断；④确立或修正诊断。 收集临床资料 收集临床资料是进行正确诊断的前提，务必保证收集资料的真实性、系统性和全面性。临床资料包括病史采集、体格检查及辅助检查。 1.病史采集 病史采集要全面系统、真实可靠。病史包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。症状是病史的主体，病史要反映症状的特点及其发生发展与演变情况。 2.体格检查 在病史采集的基础上，对病人进行全面、有序、重点及规范的体格检查获得的体征。所获得的阳性体征和阴性表现都是诊断疾病的重要依据。 3.辅助检查 目前辅助检查项目很多，包括实验室检查、X线检查、CT检查、MRI检查、心电图检查、超声检查、内镜检查等。除一些基本及常规检查项目外，应根据前面所获得的病史及体格检查的资料，去有针对性的、合理的选择一些其他的辅助检查。 (二)分析、评价和整理资料 对收集到的病史、体格检查所获得体征以及选择的辅助检查结果等资料，进行分析、评价，是非常重要的一个环节。应注意以下两个方面：①病史方面：应注意受患者疾病、文化素养、性格特点、知识层次、社会地位、心理状态等方面的影响，所述病史可能琐碎、凌乱、不确切，甚至有故意隐瞒、编造或遗漏等现象，应注意分析、整理，去伪存真。②辅助检查方面：辅助检查结果必须与病史和体格检查结合起来进行综合分析、评价，而不可单靠某项辅助检查结果诊断疾病。还应注意检查的时机、检查的灵敏度和特异性（假阳性和假阴性）、检查结果误差大小等问题。 （三）提出初步诊断 对临床资料分析、评价、整理后，结合医师所掌握的医学知识和临床经验，提出可能性较大的几个疾病，逐一进行鉴别，排除诊断证据不足的疾病，形成初步诊断。由于初步诊断是医师通过短时间内掌握的资料提出的，所以该诊断主观臆断的成分较大。此外，某些患者病情复杂、病情发展不充分及医师本身认识水平的局限性等因素的影响，也是导致临床思维方法片面、主观的主要原因。初步诊断是为患者入院进行必要治疗提供依据，也是确立和修正诊断的基础。 （四）确立或修正诊断 初步诊断是否正确，还需要在临床实践中进行验证。对患者进行初步诊断后，给予必要的治疗。患者对于治疗的反应、客观细致的病情的动态观察、某些检查项目的复查及一些必要特殊检查结果等，都会为验证诊断、修正诊断和确立诊断提供依据。