走访评估登记表.pdfVIP

崇川区困境未成年人走访评估登记表 走访信息： 走访日期： 年 月 日 走访社工： 走访方式： 入户 电话 走访地点： 所属街道及社区： 街道 社区 对接社干： 联系电话： 走访接待人签字： 与未成年人关系： 未成年个人及家庭基本信息 姓名 性别 出生日期 实际居住地址 照片 户籍地址 户籍性质 □本地 □外地 身份证号 户籍地址 残疾、患病 精神 □正常 □紧张 □焦虑 健康状况 □健康 □残疾 □患病 描述 情绪 □不稳定 □其他 □学龄前 □学龄期未就学 就读学校 就学状况 □小学在读 □初中在读 □高中在读 班级 □小学辍学 □初中辍学 □高中辍学 □正常 □留守 □流动 □流浪 目前现状 □ 被 拐 卖 拐 骗 □ 涉 案 □ 家 庭 暴 力 重要事件 □家庭遗弃 □其他 家庭类型 □正常家庭 □再婚家庭 □单亲家庭 □其他 姓名 关系 健康状况 职业 有无不良行为 联系电话 家庭主 要成员 家庭状况 住房 □自有住房 □租房 □其他 家庭年收入 家庭关系 □和睦 □一般 □较差 已享受社会保障 □无 □低保 □五保 □重残补贴 □教育补助金 情况 □其他 □父母 □有能力监护并愿意承 □父或母一方 （ ） 担监护责任 □祖父母或外祖父母（ ） □无力监护 □兄、姐 监 护 目前监护人 □监护缺失 □其他亲属 状况 □隔代照料 □父母所在单位监护 监护情况