外科学 第九单元 肝脏疾病 肝脏疾病.pptVIP

肝脏疾病 第一节 细菌性肝脓肿 肝脓肿 细菌性肝脓肿 阿米巴肝脓肿 胆源性：胆道感染上行 至肝（最常见原因） 经肝动脉：身体其他部位的感染 经血循环 经门静脉：阑尾炎及肠道 的感染 细菌性肝脓肿 临床表现 肝区疼痛、右肩放射 寒战、高热 全身症状：恶心呕吐、全身乏力 可及肝大，右上腹压痛 肝区叩痛 致病菌 大肠杆菌及金黄色葡萄球菌最为见 诊 断 症状＋体征 实验室检查 WBC↑，核左移 特殊检查 X线：膈肌提高，活动受限 B超 CT 诊断性穿刺 可明确诊断 鉴别诊断 治 疗 非手术治疗 全身支持疗法 抗生素治疗 经皮肝穿刺抽液及置管引流术－单个大脓肿 手术治疗 经腹腔切开引流 经腹膜外切开引流：肝右叶后侧脓肿 肝叶切除：部位局限且形成坚厚脓壁者 第二节 原发性肝癌 病因 病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎后 肝硬化：肝炎后坏死性肝硬化 黄曲霉素：富含于霉变的玉米和花生中 化学致癌物质：亚硝胺等 水土因素 　 病理分类 大体形态 结节型 巨块型 弥漫型 肿瘤大小 微小肝癌（直径≤2cm） 小肝癌（直径＞2cm，≤5cm） 大肝癌（直径＞5cm，≤10cm） 巨大肝癌（直径＞10cm） 结节型 巨块型 弥漫型 病理分类 组织学分型 肝细胞型（约占91.5%） 胆管细胞型 混合型 转移方式 1. 2. 3. 4. 临床表现 症状（早期多无典型症状） 肝区疼痛不适：持续性钝痛、刺痛或胀痛 消化道症状：乏力纳差、恶心呕吐 晚期表现：贫血、黄疸、腹水及恶病质 体检 肝肿大及肝区压痛：质硬、边缘不整、表面不平 上腹有时可及包块 肝浊音界上升 肝区可有叩痛 诊 断 症状＋体征 实验室检查 AFP↑≥400ug/L（排除妊娠、活动性肝病、 生殖腺胎胚源性肿瘤） 特殊检查 定位检查：X线，B超，CT，MRI，放射性核素 肝扫描，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 定性检查：B超下细针穿刺活检术 B超检查 显示病灶的大小、部位及门、肝静脉中有无癌栓 诊断符合率可达90%左右 能发现2cm或更小的病灶 CT检查 诊断符合率可达90%以上 增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤 CTA可提高小肝癌的检出率 特殊检查 MRI检查 可进行门、肝、下腔静脉和胆道的重建成像，可显示有无癌栓 诊断价值同CT相仿 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 鉴别诊断 肝硬化 肝脓肿 肝血管瘤 转移性肝癌 肝包虫病 治 疗 手术治疗 B超引导下消融治疗 化学药物治疗：介入治疗或全身化疗 放射治疗 生物治疗（免疫治疗） 中医中药治疗 手术治疗 手术适应证 一般情况较好，无重要脏器的器质性病变 肝功能分级A级，或B级经短期护肝治疗能恢复到A级 无广泛肝外转移灶 手术治疗 根治性肝切除 单发的微小肝癌 单发的小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30% 多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶内 手术治疗 姑息性肝切除 3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 左半肝或右半肝内大肝癌或巨大肝癌，第一、二肝门未受侵犯，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上 肝门淋巴结转移，可行肿瘤切除+淋巴清扫术 周围脏器或远处脏器单发转移，可行肿瘤切除+受侵脏器切除术