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老年人中医药健康管理服务记录表
平和质
请根据近一年的体验和感觉，回答以
没有
很少
有时
经常
总是
下问题。
(根本/从来没有)
(有一点/偶尔)
(有些/少数时间)
(相当/多数时间)
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？
1
2
3
4V
5
(2)您容易疲乏吗？
1
2V
3
4
5
(3)您容易气短，接不上气吗？
1
2/
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗？
1V
2
3
4
5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？
1
2V
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？
1V
2
3
4
5
(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？
1
2/
3
4
5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗 ？
1
2/
3
4
5
(9)您感到身体沉重吗？
1
(BMI V 24)
2V
(24 BMK25)
3 (25 BMK26)
4
(2尝 BMk 28)
5
(BMI 法 28)
(10)您眼睛干涩吗?
1
2/
3
4
5
(11)您手脚发凉吗？
1V
2
3
4
5
(12)您胃月完部、背部或腰膝部怕冷 吗？
1
2/
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？
1V
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗？
1一年V 2次
区
3 —年感冒5-6次
4
一年8次以上
5每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕
吗？
1
2/
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1V
2
3
4
5
(17)您容易过敏吗？
1V
从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5
每次遇到上述 原因都过敏
(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？
1V
2
3
4
5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？
1V
2
3
4
5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
1V
2
3
4
5
(21)您皮肤或口唇干吗？
1
2/
3
4
5
(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？
1
2/
3
4
5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮
发光吗？
1
2/
3
4
5
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？
1V
2
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹、疮疳吗？
1V
2
3
4
5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1V
2
3
4
5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ？
1
2/
3
4
5
(28)您腹部肥大吗？
1 (腹围 80cm)
2/
(腹围 80-85cm)
3
(腹围 86-90cm)
(
4
腹围 91-105cm)
5
腹围105cm
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？
1V
2
3
4
5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉口 ？
1
2/
3
4
5
(31)您容易大便干燥吗？
1
2/
3
4
5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉
吗？
1V
2
3
4
5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
1V
2
3
4
5
类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质
辨识
1 .得分22_
2,是
1 .得分
2.是
1 .得分_5_
2.是
1 .得分
2.是
1 .得分旦
2.是
1 .得分J_
2,是
1 .得分忐
2.是
1 .得分二
2.是
1 .得分_5_
2,是
项目
体态适中
面色红润
精力充沛
元气不足： 疲乏、气短、 自汗
阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温
阴液亏少：
口燥咽干、
手足心热
体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻
面垢油光、
口苦舌苔
黄腻
血行不畅：
肤色晦暗
舌质紫暗
神情抑郁
忧虑脆弱
过敏体质
老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
没有
(根本/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？
1
2
3/
4
5
(2)您容易疲乏吗？
1
2
3
4V
5
(3)您容易气短，接不上气吗？
1
2
3/
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗？
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2
3 丁
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5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ？
1
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3V
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5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？
1V
2
3
4
5
(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？
1
2/
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(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗 ？
1
2/
3
4
5
(9)您感到身体沉重吗？
1
（BMI V 24）
2V
（24 BMK25）
3
（25 BMK26）
4
（2尝 BMk 28）
5
（BMI 法 28）
(10)您眼睛干涩吗?
1V
2
3
4
5
(11)您手脚发凉吗？
1
2/
3
4
5
(12)您胃月完部、背部或腰膝部
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