(最新完整版)病历单项否决项.docVIP

病历单项否决项 1、病案首页主要医疗信息未填写 (空白首页 ) 2、传染病漏报 3、血型、 HBSAg、 HCV-Ab 、 HIV-Ab 书写错误 4、入院记录未在 24 小时内完成 5、首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完 6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 7、入院 48 小时内无主治医师首次查房记录、 72 小时内无副主任以上职称医师 查房记录 8、 医师在交、接班后 24 小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录 9 、患者 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 10、对危重症者不按规定时间记录病程 11、疑难或危重病例无科主任或主 (副主 )任医师查房记录 12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字 14、中等以上手术无术前讨论记录 15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师 签名确认 16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案 17、无麻醉记录 18、手术记录未在术后 24 小时内完成 (缺手术者签名视为 24 小时内未完成 ) 19、无手术记录 20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 21、无死亡抢救记录 22、抢救记录未在抢救后 6 小时内完成23、 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录 24、 缺出院 (死亡 )记录或未按时完成出院 (死亡 )记录25、 无死亡讨论记录 26、 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、 病历中摹仿或代替他人签名 29、 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 30、 涂改病历 伪造病历 拷贝病历造成原则错误 ,计算机打印的病历无书写者的手写签名 31、 无入院记录 (实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录 1