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多发伤护理疑难病例讨论 目录 病情简介 疾病相关知识 护理问题 护理措施 健康教育 病情简介 患者王某某,男,56岁,多发伤 主诉:外伤致多处损伤3小时 现病史:患者及家属朋友诉患者于今日13点左右不慎被重物 砸伤背部,当时感呼吸困难、胸闷明显,胸闷及骨盆处疼痛, 遂就诊于当地当地医院,行CT示:气胸、创伤性湿肺、骨 盆骨折、肋骨骨折。建议转至上级医院进一步治疗,故惫来 我院就诊,评估病情危重,立即收住急诊外科监护室治疗, 病程中,患者烦躁,喘憋明显。 平素健康状况:良好,无既往史。 入院诊断: 1、胸部挤压伤2、创伤性窒息 3、肺挫伤 4、气胸 5、肋骨骨折6、心脏损伤 7、骨盆骨折8、肝功能不全 9、肾功能不全10、凝血功能异常 11、低蛋白血症12、贫血 13、低钾血症14、酸中毒 15、休克 病情变化 月1日:15:41患者以创伤性湿肺收住外科监护室,首测T:36.5℃,HR: 140次/分,BP:108/92mHg,医嘱予重症监护,心电监护,氧气吸入,血氧饱和度 监测,补液抗炎,止血,保护胃黏膜,补液等对症治疗 16:15请胸外科会诊后行胸腔闭式引流穿刺置管术。水柱波动良好。 16:30患者呈叹息样呼吸,Sp2:77,立即行紧急气管插管,距门齿24cm接呼 吸机辅助通气,呼吸机模式为SW,ⅥT:500F02:70%,P:14cm:20,PEP:6cmH20 16:40患者Spo:94%,丙泊酚注射液0.5g以5m/h静脉泵入 17:10BP:81/42mHg,医嘱予5‰3S50m|+去甲肾上腺素注射液18mg以5m/h静脉 泵入,15分钟后BP:90/45mHg 17:30患者在局麻下行右锁骨下深静脉置管术,置管成功,外露长度5cm,持续 中心静脉压监测,测中心静脉压5cmHL0 ·18:00晚班接班,胸腔闭式引流水柱波动弱,通知医生予以继续监测病情变化。 21:23经两人核查无误,医嘱予去白细胞冰冻血浆320m缓慢静点。 病情变化 ·5月3日:患者呼吸困难,血压低,心率快,血色素低,蛋白低,尿少,予以输血, 输白蛋白,保肝,利尿处理。14:50经两人核查无误,医嘱予血浆320m,红悬 1.5单位缓慢静点 ·5月5日:13:50红悬1.5单位缓慢静点,胸腔闭式引流穿刺处有少量渗血。开始 试脱机,以胸闷,气喘,气憋试脱机失败。 ·5月7日:12:30患者气管插管第七天,痰液粘稠,与家属充分沟通后行经皮气管切 开术。HR:105次/分、BP:1165 nmHg, Spo:%6%, ·5月9日:14:30经两人核查无误,医嘱予红悬2单位缓慢静点。患者不适应自主 呼吸机模式,持续压力控制呼吸机模式。 ·5月10日:1:45胸腔闭式引流水柱无波动,医嘱予拔出胸腔闭式引流管。 两周检查结果 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 5.5 10.8 90 12.0 5.2 3,54 3.64 3.27 2.78 2,.31 2.8 90 白蛋白g/L|3431 32.1 29 血 PH|7,127 7,4447,448 气 P2|811 162.2 88.6 P|417 33349 两周检查结果 5-85 5-105-115-125-135-14 ·5月9日:痰培养结果 10 14.511114,5 示正常菌群。出诊床 1.6 旁B超,右侧胸腔 4.0cm异常无回声。左 265 304287 侧胸腔2.6cm异常无回声 白蛋白g25828.334336 7.486 气 70.3 P2|3.9 护理问题 1、清理呼吸道无效:与患者咳嗽无力、气管切开有关 ·2、气体交换受损:与急性肺损伤,呼吸面积减少,肺氧合功能障碍有关 ·3、体温过高:与感染组织灌注量不足有关 4、组织灌注量不足:与机体病变,失血失液有关 ·5、躯体活动障碍,皮肤完整性受损:与微循环障碍,患者被动卧位,不 能活动有关 ·6、营养失调,低于机体需要量:与机体消耗增加有关 ·7、疼痛:与胸部外伤、肋骨骨折、血气胸有关 8、有感染的危险:与侵入性操作,各种置管,免疫力降低,抵抗力下降 有关 清理呼吸道无效:与患者咳嗽无力、气管切开有关 、保持呼吸道通畅,加强湿化气道,使痰液稀释,便于排除、咳 出或吸出。气切处换药固定好导管以防脱出。 2、按需吸痰,严格无菌操作,防止肺部感染。 3、严密观察患者缺氧改善情况,注意呼吸频率、深度及节律变化, 如有异常,应注意检查有无痰液阻塞。 4、每班听诊肺部有无痰鸣音,以判断有无痰液淤积。 5、监测血氧饱和度,如有异常,及时寻找原因。 6、鼻饲流质饮食,应适当抬高床头15°30°,注入流质饮食速度 宜慢,每次应少于20mn,避免食物误入气管或食物反流引起的窒息。 7、注意观察切口周围有