医院十八项核心新规制度.doc

医疗质量和医疗安全十八项关键制度 目 录 TOC \o 1-3 \h \u 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值汇报制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药品分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医务部组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应和所转医院联络安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长同意同意后方可转院。 5、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人负担责任。 7、医务部负责首诊负责制，发觉问题立即处理和通报。 二、三级医师查房制度 1、我院建立三级医师诊疗体系，实施主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副主任医师）查房每七天2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。 3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检验患者。 4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者诊疗、诊疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充足准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依据情况做必需检验，提出诊治意见，并做出明确指示。 6、节假日有危急重症病人时必需有副主任医师查房。 7、查房内容： ①住院医师查房，要求关键巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；核查当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。 ②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及诊疗效果不佳患者进行关键检验和讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱实施情况及诊疗效果。 ③主任医师（副主任医师）查房，要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作；决定患者出院、转院等。 ④由业务副院长率领，医务部、护理部及相关科室责任人参与，每七天一次。查房内容包含医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部统计存在问题集处理方法，并督促、检验落实情况。 ⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目标查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每七天一次，由总住院医师安排。 三、会诊制度 1、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 3、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参与。关键对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学