预防阑尾炎伴腹膜炎术后切口感染的处理体会.doc

预防阑尾炎伴腹膜炎术后切口感染的处理体会 文章来源：发布时间：2010年02月07日 点击： 12 【 免费咨询】 核心提示：　　急性阑尾炎伴局限性弥漫性腹膜炎是普外科临床最 常见的急腹症之一，如果处理不当，其术后并发腹腔感染、切口感染的机会将明显增加，势必加重病人的痛苦和经济负担。我科自1997年10月～2002年10月共收治阑尾炎伴腹膜炎病人136例，术后切口感染4例，切口感染率明显降低，现就防治术后切口感染的处理措施介绍如下。　　1 　　急性阑尾炎伴局限性弥漫性腹膜炎是普外科临床最 常见的急腹症之一，如果处理不当，其术后并发腹腔感染、切口感染的机会将明显增加，势必加重病人的痛苦和经济负担。我科自1997年10月～2002年10月共收治阑尾炎伴腹膜炎病人136例，术后切口感染4例，切口感染率明显降低，现就防治术后切口感染的处理措施介绍如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组136例，男86例，女50例，年龄15～68岁，平均32岁。发病至就诊时间最短8h，最长9天，有4例病人入院时呈低血压休克状态。136例中，有102例合并中、高度发热，83例合并呕吐，本组病人体检均有下腹部局限性或全腹性肌紧张、压痛、反跳痛的临床表现及体征。本组均术中证实为急性阑尾炎合并腹膜炎。术前外周血白细胞计数在（9.8～27.4）×10 9 /L之间，术中腹腔脓液量150ml～2000ml不等。 　　1.2 治疗及结果 　　本组均行手术治疗，术前60min均经静脉滴注足量抗生素（一般应用甲硝唑，氨苄青霉素），术中做好切口保护，估计脓液较多时，先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并常规将腹膜外翻固定于皮肤保护巾上，使“切口腹膜化”，手术常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限于中下腹腔或 \o 盆腔，吸尽脓液后，用纱布块吸洗，对腹腔脓液吸尽后，再用甲硝唑、生理盐水冲洗，并根据术中情况并酌情放置腹腔引流管。本组有24例术中放置腹腔引流管，在缝合腹膜后，逐层用生理盐水和甲硝唑液冲洗切口，术后选用有效抗生素及对症支持治疗。本组无死亡病例。术后切口感染4例，经切口换药治愈，本组平均住院8.3天。 　　2 讨论 　　2.1 手术切口的处理 　　阑尾切除术后切口感染与以下因素有关： 　　（1）忽视无菌操作，使发炎之阑尾与腹壁切口接触而造成污染; 　　（2）开腹后腹腔脓液外溢，污染了切口; 　　（3）止血不完善，腹壁内形成血肿，导致感染; 　　（4）腹腔引流不当 ［1］ 。尹回义 ［2］ 等也认为术中切口保护不当，是切口感染的危险因素，缝合腹膜后逐层冲洗切口能减少感染的发生。先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并将其外翻固定于皮夫保护巾上，使“切口腹膜化”，可以有效地保护腹膜外各层不受腹腔内脓液污染。本组病例术中难免使手术切口受细菌污染，因此，我们在缝合腹膜后，术者与助手更换手套，用生理盐水、甲硝唑逐层冲洗切口，这样可使可能污染的手术切口变得更为清洁一些。这对预防手术切口的感染具有积极作用，而且费时较少，本组均常规对手术切口进行冲洗。 　　2.2 抗生素的应用 　　近年来国内多数学者报道，对于手术前应用抗生素，预防手术切口感染有不可低估作用，而且研究证明这种方法是合理的、可靠的，给药时间可在术前60min，对于手术时间超过240min，可在术中追加用药一次 ［3］ 。研究表明，无预防抗生素应用下行阑尾切除术，术后感染率约5%～10%或更多，对坏疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，应予抗生素治疗 ［4］ 。本组病人均于术前给予甲硝唑、氨苄青霉素静脉点滴。化脓穿孔性阑尾炎，致病菌多来自于肠道的厌氧菌、大肠杆菌、克雷白菌、脆弱拟杆菌混合性感染，术后针对性选用氨基糖苷类抗生素，对厌氧菌感染我们一般首选甲硝唑。对于感染症状较重，或全身情况较差，酌情选用头孢类抗生素，我们在选用抗生素时，应本着合理、对症的原则。本组术后切口感染率2.9%，无其它并发症，较文献报道的穿孔性阑尾炎切口感染率为低 ［1］ 。 　　2.3 选择性应用腹腔冲洗 　　对于阑尾炎继发腹膜炎手术中可否进行腹腔冲洗，目前仍存在不少争议，有些学者认为腹腔冲洗会使细菌在腹腔内扩散，从而导致炎症扩散。我们认为，对于腹腔内一些坏死组织碎片，稠厚脓液，脓苔等，如果单纯采用术中吸引，纱布块吸洗难以排出腹腔，相反，采用腹腔冲洗，可解决这一问题。特别是弥漫性腹膜炎，本身感染已扩散整个腹膜腔，采用腹腔冲洗可迅速减少细菌数目及浓度。在急性弥漫性腹膜炎手术中，应用大量生理盐水清洗腹膜，一般认为有一定效果。近年来，采用腹腔冲洗者日益增多。我们在手术中选择性对继发弥漫性腹膜炎，及脓液虽局限于下腹部但脓液稠厚或局部坏死组织较多者，采用生理盐水冲洗腹腔。一般生理盐水用量在500ml～2500ml，至吸出澄清液体为