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姓名
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康复治疗知情同意书
科别 床号
住院号
诊断：
康复治疗方案：
1、完善辅助检查以协助诊治；
2、干预危险因子预防疾病复发；
3、运动及作业疗法扩大关节活动度、 改善肢体功能， 增强体质，改善精细动作及灵活性，
提高日常生活活动能力；
4、减重步态训练改善步态及提高步行能力；
5、电疗法促进神经肌肉功能恢复或缓解疼痛；
6、言语治疗改善交流功能；
7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况；
8、针灸、按摩等中医传统康复治疗；
9、药物治疗；
10、健康教育预防合并症及意外伤害；
11、康复教育创造利于患者康复的环境；
12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；
13、其他治疗：
康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因
子等治疗并辅以必要的药物和手术， 促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，
从而提高生活质量并回归社会。 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险， 同时疾病本身的转归及预后、 病人体质的特殊性等等原因， 均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况， 虽然发生率很低， 但是不能完全避免。 医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：
1、 疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
2、 疾病的复发或发生其他新的疾病。
3、 为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。
4、 因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症
等）导致疗效达不到患者及家属的满意。
5、 在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。
6、 康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等） ，严重时可导致肢体坏死、截
肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、 康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。
8、 肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中
造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。
9、 各种康复器械引起的损伤。
10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。
11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。
12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。
13、其他不可预见的意外情况。
14、备注：
本人系 （监护人、委托人）因其患 疾病在贵院
行康复治疗， 经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后， 我同意选择康复治疗， 愿意积极
配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。
患者（监护人、委托人）签字 医师签字：
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