医院质控小组工作制度.pdfVIP

医院质控小组工作制度 一、负责全院各个工作环节质量的总体监控，建立患者就医 到离院，包括门诊医疗、病房医疗、部分院外医疗活动的全程质 量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗 管理的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实。 二、根据上级有关规定和要求，以医疗工作的核心，制定医 疗质量管理方案，如目标、指标、计划、措施、效果评价、信息 反馈等。 三、制定质控工作制度和计划，定期进行工作总结、分析和 反馈。 四、研究提高医疗服务质量、加强日常质量监控的工作方法， 建立医疗质量监控指标体系和评价方法。 五、定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指 标的完成情况，提出改进措施。 1、负责基础质量的监控 （1）负责协助完善有关的医疗规章制度，以医疗常规为依 据，不断修订完善。对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质 量问题，进行专门调研、讨论，制定全面的干预措施。 （2）对全院医务人员强化医院核心制度，提高全员的质量 意识，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方 案中。 2、负责环节质量的监控 （1）医院质控小组要每月组织一次环节质量检查，包括运 行病历、当日处方、护理操作、药房、医技、院感、医患沟通、 病房管理、病员管理等进行检查，对检查结果进行汇总、分析和 奖罚。 （2）负责检查有关规章制度的落实，通过对住院病历和工 作记录、查房记录、现场考核等的检查来了解医院核心制度、医 院管理制度等的落实情况。 3、负责终末质量的监控，定期汇总质控检查工作中发现的 问题，报经院长，执行奖罚。 （1）对门诊及住院病人的抗菌药物使用指标进行监控，对 超常使用、不合理使用抗菌药物的案例和相关医师要进行通报。 （2）对住院病人平均住院日、术前住院日、平均住院费用、 抢救成功率、出入院诊断符合率等指标进行监控。 （3）对住院病历的终末质量进行监控。 （4）对门诊平均诊疗费用进行监控。 六、每季度召开医疗质量汇总分析评议会，并对各科室的医疗质 量情况、存在的问题进行通报。 七、定期采集各部门或科室提出的合理化建设，不断促进医 疗质量的提高。