（优质医学）膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法.ppt

四、后内侧旋转不稳定： 主要是修复后交叉韧带（PCL）及内侧结构，特别是后内角，应从后内侧进入，经内侧副韧带后缘纵行切开探查，对PCL的修复最好就地到材，也从内侧考虑，可用腓肠肌内侧头的内1/3移位，以后关节囊进入关节，固定于股骨内髁。相当于PCL着点处。 * * 在出现后内侧旋转不稳定的病例中，一部分病因是同时存在PCL和ACL（或部分）的损伤，而内外侧结构都无明显损伤，对这类病人自然应分别修复ACL和PCL。 * （三）术后处理： 以长腿石膏将患膝固定于屈曲20~ 30°位，一般需6周。此期间应特别强调股四头肌的等长收缩练习，一般认为膝关节在30 ~ 60°范围内的屈伸活动不会造成缝合处的张力，因此可利用一带合页的分段石膏或支具将膝关节的活动限制在此范围内。进行动力修复者，术后应在医生的督导下学会如何使用移位的肌肉来控制其不稳定。 * （四）影响治疗效果的原因  早期治疗的效果远较晚期手术修复者肯定而且满意。晚期手术修复效果不理想的原因除创伤解剖不十分清楚，以及任何动力或静力修复都无从达到其原有的功能作用等原因外，还有操作上的问题，可以避免和改进。 * 1。未做全面修复 例如前内侧旋转不稳定，只做了关节外的修复而未顾及 ACL 的修复术后短期虽可见一定效果，但由于潜在的不稳定，仍然会进而演变成新的不稳定，因此长期疗效不佳。 * 2。修复韧带固定时体位不当 如PCL的修复在拉紧缝合固定时，胫骨仍处于向后脱位的位置，则会因松驰而失效。在同时修复ACL及PCL时尤其应注意在缝合固定时，膝关节是否在既不向前也不向后脱位的正常位置。 * 3。术毕行石膏固定时体位维持不妥 打石膏时最容易出现的错误就是人为地造成向前或向后移位，例如修复ACL后打石膏时，为保持膝关节屈曲20°~30 °位，在膝后放置垫子或以手托起，托垫的部位应在膝上，如相反则等于作前抽屉试验检查，而有可能拉开缝合固定的组织。 * 4。术后的锻炼及训练不力 即使修复手术合乎要求，但如在术后锻炼不力，肌力乏弱，仍不能控制关节的稳定，对动力修复者，术前必须向患者讲明：术后仍会出现阳性体征，而且移位的动力组织只有通过自我训练适应，才能学会如何使其发挥作用。一般来说患者一般在术后半年才逐渐感到手术效果。 * * * * 后抽屉试验 * 四、早期不稳定 晚期不稳定 * 外伤造成的新鲜韧带损伤后引起的不稳定属于早期不稳定或称急性不稳定。它的临床表现可能由于某些因素而有所隐蔽，如疼痛、肌肉痉挛等。但其手术所见创伤解剖则应该是清楚的、明确的。但有时交叉韧带在断裂之前已发生拉伸变形，这种损伤在手术探查时肉眼难以辩认，治疗上容易忽略。从而为发展成为松驰晚期不稳定奠定了基础，临床上对急性不稳定往往习惯于直接诊断为何种韧带损伤，而不统称为不稳定。 * 在伤后几周、数月、甚至几年发现的不稳定则属于晚期不稳定，或称为慢性不稳定。有些是早期未经发现，漏诊或误诊造成的，有些是早期治疗不当或治疗效果不佳而遗留的。但也有些是后期发展形成的。 * 当一组韧带损伤之后，可能早期并未发现出不稳定，但由于韧带组合整体稳定作用的破坏，特别是“8”字结构作用的破坏，使得膝关节在运动时失去了平滑而严格的规律性，加重了其它未受伤的韧带和半月板的负担，甚至反复的异常牵拉，某些韧带或关节囊可渐渐松驰，半月板发生撕裂，终于引出了临床上的晚期不稳定。 * 例如：ACL损伤后早期无临床不稳定现象，以后外侧结构牵拉松驰，继发形成前外侧旋转不稳定，事实上，单独一组韧带损伤很少见。ACL的“单独”损伤，多会有其它韧带或关节囊的微小而难以在临床上辨认的损伤同时存在：如未经合理治疗，已存在微小损伤的组织就更容易继发松驰。 * 不同学者之间，临床