学生居家隔离体温健康登记表一生一档.docxVIP

精品文档 ** 市教育系统防控新型肺炎工作“ 一生一档 ”登记表 学校： 班级： 班主任 分包年级组长（主 分包校长 分包局长： 任） 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 姓名 性别 年龄 联系电话 家庭住址 身份证号 家庭成员 姓名 与本人关系 姓名 与本人关系 (共同居住在 一起的成员 ) 日期 体温 有无乏力、 干咳症状 家人有无发热、乏力、干咳症状 其他情况说明 分包班主任或教师 有无接触疫区人员 签字 （如诊疗情况、隔离情况等） 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 . 精品文档 .