损伤控制性复苏幻灯片.pptVIP

充分评估出血风险和抗凝益处 抗凝强适应症 肝素500-1000U/h APTT: 50-70s * 男性，51岁，胃穿孔、出血，失血性休克，脾包膜下血肿 * 10月20日开始抗凝：125u/h * * 适宜的输液策略 用晶体液补充不显性丢失 通常为1500-2000 ml 含营养液，含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量，充分评估容量输注后的循环反应 * * EGDT液体复苏法 在发生严重感染性休克的最初六小时内进行 目标 CVP（中心静脉压）≥8-12mmHg MAP（平均动脉压）≥65mmHg Urine output（尿量）≥0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70% SaO2（动脉血氧饱和度）≥93% HCT（红细胞压积）≥30% 手段：包括输血、补液、使用血管活性药物等治疗手段完成。 由于实施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施。 Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. * 容量复苏的观念在不断变化 * 即刻复苏与延迟（控制）复苏 对失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要 在手术彻底处理后再进行大量复苏。 过早地使用血管活性药物、抗休克裤、平衡盐液或高渗盐液提升血压（即刻复苏）,并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。 * Bickell，Martin等对比研究了即刻复苏和延迟复苏的情况。 即刻复苏组液体2478ml 延迟复苏组平均输注液体375ml 但两组在到达手术室时的血压却基本相同 延迟复苏组的各项实验室检查指标、术后并发症及病人死亡率情况较即刻复苏组为优。即刻复苏组20h成活率50%，延迟复苏组20h成活率为65%。 但即刻复苏组发生ARDS、脓毒症、肺炎等并发症低于延迟复苏组发生并发症（p=0.003）。 * 低温复苏 指中心体温低于35 ℃。轻度32～35 ℃, 中度28～32 ℃, 重度28 ℃以下。 研究表明, 低温能降低脑组织氧需要量, 抑制ATP的减少和白三烯、自由基的生成,调控神经递质的释放, 降低脑水肿和缺血-再灌注损伤。 低温对最易受损伤的脑都有保护作用, 对脏器乃至整个机体可能也具有保护作用。 * 低温复苏 Steizemann 等对创伤低体温进行的研究显示, 创伤后低体温并不增加临床病死率, 入院时21% 患者体温低于35℃。我们认为, 宜采用中度低温复苏(亚低温) , 既能降低组织的代谢和氧耗, 节约能量, 又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常。结合人工呼吸机的应用和液体复苏等措施, 还可避免寒颤和血液黏稠度增加。 * 小容量复苏 即静脉快速输注小容量的高渗盐溶液（7.2～7.5%）以快速纠正休克。这种策略的目标是尽可能快速地使宏观和微观血液动力学恢复正常。 动物实验表明，当失血量为50% 时，仅用剂量为4ml/kg体重的高渗氯化钠溶液，就足以使心输出量正常，使机体血压显著升高。 同时伴随着胶体（6～10%的右旋糖酐60或70；