多发伤时骨折处理原则和策略参考幻灯片.pptVIP

上肢骨关节损伤（一） 侯江伟 1 Company Logo 锁骨骨折 - 解剖概要 2 Company Logo 现在 → 手术 3 Company Logo 骨折对机体创伤反应的影响 ? 出血：开放性骨折、严重不稳定的骨盆骨折、股骨干骨折 — 出血 — 血容量减少 — 休克 ? 污染：开放性骨折伤口内细菌繁殖，释放毒素（内外毒素 ） ? 缺血坏死组织及挫伤缺氧区：像内分泌器官一样释放炎症 介质和细胞因子 ? 缺血 - 再灌注损伤：长时间休克及骨筋膜室综合症 — 诱发 缺血 - 再灌注损伤、氧自由基释放引起微血管壁损伤 ? 疼痛和应激：经传入机制到达中枢神经系统 — 神经内分泌 、神经免疫、代谢方面的反应 ? 对护理影响：不能将患者置于合理体位（坐位）和做到无 痛操作（翻身） 4 Company Logo 骨折处理的总体目标和策略 ? 控制出血 ? 控制污染源，清除坏死组织，预防缺血 - 再 灌注损伤 ? 镇痛 ? 便于护理 生命第一，肢体第二，功能第三 5 Company Logo 骨折处理的总体目标的实现方法 ? 止血 ? 清创 ? 筋膜切开 ? 骨折固定 ? 伤口 无张力 包扎 6 Company Logo 骨折不同固定方法优缺点 固定方法 优点 缺点 髓内钉 生物力学合理， 轴心固定，较小 手术切口 骨髓内容物、纤维蛋白凝 块、组织碎屑导致肺栓塞 钢板 可同时清创和筋 膜室切开 手术切口大、剥离广泛 外固定 损伤小，操作简 单 稳定性不够，易引起钉道 感染，妨碍软组织修复 7 Company Logo 多发伤骨折的手术时机 损伤情况 手术 时机 初次手术 早期重建手术时 机 确定性的重 建手术 血流动力学不 稳定 立刻 创伤控制性手术（止血 、清创、截肢、筋膜室 切开），外固定 5-10 天的窗口期 3 周后 血流动力学稳 定 ISS 25 立刻 早期全面治疗 —— —— 8 Company Logo 特殊情况下骨折处理 — 骨盆骨折引起的大出血 ? 粉碎性、有移位的骨盆骨折（ B 型及 C 型） 在补充血容量同时应用外固定进行骨折复 位固定 ? 介入栓塞 ? 剖腹探查手术止血、加压填塞、暂时关闭 腹腔 ? 最终的骨盆重建固定 9 Company Logo 特殊情况下骨折处理 — 骨盆骨折引起 的大出血 10 Company Logo 特殊情况下骨折处理 — 严重颅脑损伤骨折早期固定 ? 如果患者血流动力学稳定及无缺氧表现， 应早期行骨折固定，方便护理，减少疼痛 刺激，减少镇静药及止痛药使用 ? 早期固定（外固定） ? 最终固定窗口期：最初创伤控制之后 5-10 天 11 Company Logo 特殊情况下骨折处理 — 严重多发伤或合并 胸部外伤的股骨干骨折 ? 早期固定的好处：便于护理；早期翻身活动，改善肺 功能；缩短呼吸机使用时间；降低死亡率和并发症发 生率 ? 髓内钉内固定手术治疗为股骨干骨折治疗的标准方法 。对于此类患者由于手术时导致髓腔内压力增高，特 别是 A 型、 B 型骨折可导致 肺功能快速恶化 ? 钢板和外固定更适用于此类患者。 ISS 评分 小于 25 分 25-40 分 大于 40 分 内固定选择 髓内钉 钢板 外固定 12 Company Logo 典型病例 1 ? 鲍某某，女， 50 岁，因交通事故致伤。入院诊断 ： 1 、创伤性休克； 2 、脑挫裂伤，头皮下血肿； 3 、右侧创伤性血胸，肺挫伤； 3 、骨盆骨折； 4 、左下肢软组织伤； 5 、 L5 右侧横突骨折； 6 、左 胫骨平台骨折、内外踝骨折。入院后抗休克治疗 、胸腔闭式引流，骨科会诊后行骨盆兜固定、左 下肢支具外固定。血流动力学稳定，但并发骶尾 部压疮。 13 Company Logo 病例 1- 入院情况 how to do ？ 14 Company Logo 病例 1- 先行骨盆固定 ? 通过外固定支架及后路钢板， 用最简便、创伤最 小的方法稳定骨盆前后环 。解决翻身问题，有利 于骶尾部压疮、胸部创伤治疗。 15 Company Logo 病例 1- 后行左下肢骨折内固定 ? 拔除胸腔闭式引流管后行骨折内固定 16 Company Logo 典型病例 2 陈某某，男， 43 岁。交通事故致伤。入院诊断： 1 创伤性失血性休克； 2 骨盆骨折（伴有明显移位 ）、左髋臼及股骨头骨折并髋关节脱位； 3 左侧 胫骨骨折； 4 左踝关节平面损伤及足踝部开放性 多发骨折、左踝肌腱血管神经损伤； 5 右侧内踝 骨折； 6 左侧髌骨骨折。患者入院时诉求“腿在 人在” 17 Company Logo 典型病例 2 how to do ？ 18 Company Logo 典型病例 2- 保肢 ? 急诊左髋关节脱位手法整复、左胫骨近端