患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策演示课件.ppt

如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达25%。 发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，治疗费用也相应增加。 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。 意外拔管危害 * RCA分析管道滑脱 2014年门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共14例） * 2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例） RCA分析管道滑脱 * RCA分析管道滑脱 * 1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变 当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极易发生拔管行为。 Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔