肺部感染关于临床路径.docxVIP

精品文档 肺部感染临床路径 A 肺部感染临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症肺部感染（ ICD10.J98.402 ），合并其它 疾病住院期间无需治疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 - 呼吸病学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。 主要表现为新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。 血常规示： WBC10×109/L 或 4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 胸部 X 线检查显示片状、斑片状侵润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南 - 呼吸病学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。 抗感染治疗； 对症支持治疗。（四）标准住院日。 . 精品文档 天。 （五）进入临床路径标准。 第一诊断必须符合肺部感染。 具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 1）血常规、尿常规、大便常规； 2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血 培养 +药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液培养 +药敏、咽拭子、咽喉分泌物、 D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； 3）心电图和 X 线胸片，并根据病情复查； 根据患者病情可选择的检查项目：（ 1）肿瘤相关检查； （ 2）并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌 / 真菌培 养及药敏试验； 3）根据病情查血清 IgG、 IgM 等； 4）出现意识障碍者查头颅 CT等。 （七）选择用药。 抗病毒药物：阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。 抗生素药物：β - 内酰胺类药物、喹诺酮类药物、甲 . 精品文档 硝唑等药物； 解痉平喘药物：氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱、β受体激动剂等药物； 糖皮质激素：根据情况选择口服或静脉应用糖皮质激素； 5. 化痰药物：口服或静脉应用化痰药物； 对症治疗和防治并发症相关药物。 （八）出院标准。 病情平稳，症状消失，体征恢复正常，血常规、胸部 X 片恢复正常。 2. 并发症得到有效控制。 （九）变异及原因分析。 患者出现呼吸衰竭， 需机械通气治疗； 发生多脏器衰竭； 出现脓胸、气胸等须外科手术治疗；严重感染等并发症须进 ICU 治疗。 肺部感染临床路径表单 A 适用对象： 第一诊断为肺部感染 （ ICD10.J98.402 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 14 天 日期 住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 主 □ 完成病历书写 要 □ 开化验单 诊 □ 上级医师查房，初步确定诊断 疗 □ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 □ 确定发病诱因开始治疗 工 作 □ 向患者家属告知病情，并签署医患沟通记录 重 长期医嘱： □ 内科护理常规 点 □ 一级护理 医 □ 易消化、高热量饮食 嘱 □ 记 24 小时出入量（需要时） . 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名  精品文档 □ 吸氧 250+阿奇霉素针 0.5 ivgtt/ 氯化钠注射液 100ml+氨 □ 抗感染药物应用（氯化钠注射液 苄西林舒巴坦针 3.0g ivgtt Bid / 甲硝唑液 250ml ivgtt/ 葡萄糖注射液 250ml+ 利巴 韦林针 250mg Bid ivgtt） 临时医嘱 ： □ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、血培养 +药敏、痰培养 +药敏、胸腔积液 培养 +药敏、咽拭子、 咽喉分泌物、 D-二聚体、 感染性疾病筛查 （乙肝、 梅毒、艾滋病等） ； □ 胸片、心电图 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等（葡萄糖注射液 250ml+氨茶碱 针 0.25g+ 氯化钾针 0.5g ivgtt/ 氨溴索注射液 50ml ivgtt Bid ） □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食 □无 □有，原因： 1. 2. 日期 住院第 2– 5 天 住院第 6-10 天 主 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 记录生命体征 要 □ 继续治疗 □ 观察病情变化、评价治疗效果 诊 □ 评价诱因是否去除 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断， 调整治疗方案 疗 □ 必要的相关科室会诊 □ 视病情变化进行相关科室会诊 工 □ 完成上级医师查房记录等病历书 □ 完成病程记录 写 作 □ 评价治疗效果 . 精品文档 长期医嘱 ： 长