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申请剖宫产手术自愿书
孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
诊断：
拟实施的分娩方案：阴道分娩
医师声明：
1、根据患者病情目前暂不具备剖宫产手术指征；
2、剖宫产手术具有创伤性和风险性，虽医生从维护患者角度出发积极采取应对措施，但仍有可能发生风险和意外；
3、剖宫产手术可能产生高出其他分娩方式的费用支出（医保不予支付）；
4、产后恢复期可能较其他分娩方式延长；
5、我已尽量以患者可能了解的方式解释剖宫产手术的相关信息，并解答患者的疑问。
患方声明：
1、医师已向我解释，并且我已经了解目前病人诊断及拟施行的分娩方式；了解剖宫产手术的并发症、风险及意外的可能性；了解剖宫产手术后可能有恢复期延长；了解剖宫产手术有费用的增加应该由我承担。
2、在经过慎重考虑后，我决定：强烈要求实施剖宫产分娩，同时承担相关风险及费用。
立自愿书人签名：
见证人签名： 与患者关系：
时间： 年 月 日
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