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患者姓名： 性别： 年龄： 岁
住院号： 床号： 科别：
临床诊断：
拟检查时间： 谈话时间： 谈话地点：
谈话内容
根据患者目前情况，拟施行上述检查以达到诊断疾病的目的。目前检测方法存在一定欠缺，拟开展新的检测方法，以提高诊断的效能，需要您额外提供约10ml血样，以用于新的检验方法的论证，本操作不增加额外风险，不产生额外费用。
患方意见
经医生告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容， 接受以上检查。
患者签名： 患者手印（必要时） 年 月 日
患者家属签名： 与患者关系 年 月 日
谈话医师： 主治或以上医师： 年 月 日
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