生长激素应用同意书.doc

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生长激素应用同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 临床诊断: 谈话时间: 谈话地点: 谈话内容 患者因病情需要用 治疗,现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释: 药物过敏,如皮疹、瘙痒; 较常见不良反应:鼻炎、发热、头痛、喉炎、咳嗽、中耳炎、支气管炎或其他感染等; 甲状腺机能减退; 注射部位疼痛、肿胀; 暂时性轻至中度水肿; 髋、膝关节疼痛; 惊厥; 个别病例可导致急性白血病; 促进肿瘤生长; 10 骨骺已闭合者,生长激素不能使身高增长; 11、其他不可预知的副作用。 患方意见 经医师告知,我们充分理解以上谈话内容, 接受以上治疗并承担相应风险。 患者签名: 年 月 日 患者家属签名: 年 月 日 与患者关系 谈话医师: 主治或以上医师: 年 月 日

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