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生长激素应用同意书
患者姓名: 性别: 年龄:
科别: 床号: 住院号:
临床诊断:
谈话时间: 谈话地点:
谈话内容
患者因病情需要用 治疗,现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释:
药物过敏,如皮疹、瘙痒;
较常见不良反应:鼻炎、发热、头痛、喉炎、咳嗽、中耳炎、支气管炎或其他感染等;
甲状腺机能减退;
注射部位疼痛、肿胀;
暂时性轻至中度水肿;
髋、膝关节疼痛;
惊厥;
个别病例可导致急性白血病;
促进肿瘤生长;
10 骨骺已闭合者,生长激素不能使身高增长;
11、其他不可预知的副作用。
患方意见
经医师告知,我们充分理解以上谈话内容, 接受以上治疗并承担相应风险。
患者签名: 年 月 日
患者家属签名: 年 月 日 与患者关系
谈话医师: 主治或以上医师: 年 月 日
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