护理文书书写检查评分标准.docxVIP

精品文档 护理文书书写质量评分标准 ： 人 ； 分 方法及 扣分原因 目 内容 科室 科室 科室 科室 扣分 准 病 号 病 号 病 号 病 号 1、除体温、脉搏用 笔 制外，其他 一律用黑色中性笔填写，楣 填写 全，无 漏 ；住院、手 或分娩天数每天填写 1 天。 2、在 40-42 ℃ 相 内用黑色中性笔填 向写入院、出院、死亡、 科、手 分娩 。 入院、死亡 当具体到分 ，一字一格，杠两格。 3、 制要求： 分 用 、 笔 制 T、P， “●”、“×”及 大小、粗 均匀。新入 院、 后病人每天 4 次 3 天；体温 ≥ 37.5oC，每天 4 次体温正常 3 天后改每天一次；危重病人每天 4 次至医嘱停止；体 体 温 ≥39 oC，或 ≤35oC，每天 4 小 量 1 次， 体温恢复正常 3 天后改每天 量 1 次，物理降温，脉搏短拙按要求 制。 4、呼吸 内用黑色中性笔填写呼吸次数， 30 相 二次上下交 填写。 使用呼吸机在相 内填写自主呼吸次数。 5、血 、体重、大便次数、入量、出量、 尿量按 定用黑色中性笔填写， 入院当天有 血 、体重，以后医嘱每日 1-2 次 察血 者，可直接填写在相 内，每日超 二次 者，在血 察 上 ，不需 抄填 写，病情或医嘱需 出入量或尿量者，由夜 班 士 并填写在前一日相 内， 量 准无 。  症 或 档 病 5 份体温 一 不 符合 要 求扣 1 分， 量 一次扣 2.5 分 士 核 字 者加 倍 扣分 ；涂改、 粘、刮一 不得 分。 6、 5 以下小儿无特殊情况只 量体温。 7 以下小儿除特殊情况外不需要 血 。 7、在第一次手 14 天内行第二次手 者， 在手 当天的日期 内填写“Ⅱ -0”，在手 后第一天 写天数 1； 2； 3?? ；第三次 手 者以此 推。 首 1、 在病人入院后 4 小 内当班完成，各 内容 如 估填写，无涂改、漏 ； 次 估 有一人 估填写，不得修改或 。 2、疾病知 介 具体，与 估 料及病情 相符。 20 3、 用医学 ，内容准确，字迹清晰。 4、儿科 / 估 要求病情叙述者姓名及关系 由 估 士填写， 叙述者 名由叙述者本人 填写；其他要求同成人。 1、根据 科特点和病情需要 手 科室 或非手 科室 理 ；楣 、 填写 理 30 全、字迹清楚，用医学 ，不得涂改， 按 定修改， 全名；首次 有年、月、 日， 有日期，每次 有 。  抽 5 份近期住 院病 一 不 符合 要 求扣 1 分，一 涂改不 得分 抽 5 份在院 理 和留 . 2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观 察记录； 病危者护士长每日应有 2 次查房记 , 病重者护士长每日应有 1 次查房记录；手术当天每班有观察记录， 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定； 有引流管、留置针者每班记录至拔出。 3、记录内容 : 特殊治疗﹝吸氧、心电监护等 ﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录 24 小时出入量者，由夜班护士 7:00 总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。 4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。 5、抢救病人有抢救记录，补记规范。 6、记录应体现专科特点。 7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。 1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。 2、签名正规，执行时间及时、准确。 3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有 医 疑问医嘱不得盲目执行。 4、皮试结果阳性用红色（ +）表示，阴性用 嘱 10 黑色（ -）表示；一个病人不得同时做二个皮试。 单 5、长期医嘱未执行时，在护理记录单中记  精品文档 观护理记录单。 一处不符合要 求扣 0.2 分，护 士长未认真审 核一处扣 2 分； 每页改错三次 上， 每多 1 次 1 分；符号、数字改错一处 5 分，涂改、粘、刮不得分。 抽查 5 份近期住 院病 历 一处 不 符合要求扣 0.5 分一 处 涂改 不 得分 录原因；临时医嘱因故未执行时，要报告医 生并在护理记录单中加以描述； 取消医嘱应 由医生用红笔写 “取消 ”二字并签名，护士用 红色笔在相应栏内签全名、时间。如护士未 执行可不加签。 1 入院宣教应在病人入院 2 小时内实施 (特殊 查 2 名新入院病 健 病人除外 ) ；出院指导应在出院前 1—2 天内 人及出院病人； 实施，内容合理，正确，指导具体。 康 查病历。未完成 2、阶