肛周疾病-痔疮的手术治疗.pptxVIP

痔的手术治疗手术切除手术治疗指针保守治疗无效痔脱出严重，或者合并绞窄的情况较大纤维化内痔合并肛裂、肛瘘，溃疡原则：通过手术使脱垂肛垫复位，尽可能保留肛垫结构，从而术后尽可能少地影响到精细控便能力术式选择1痔切除术（Hemorrhoidectomy）II，III，IV度内痔和混合痔开放式，闭合式并发症：狭窄，感染，动脉出血，尿潴留，疼痛（闭合式更多见），伤口长期不愈合（开放式更多见）开放式痔核切除术闭合式痔核切除术术式选择2吻合器痔上黏膜环形切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH）Stapled hemorrhoidectomy or stapled hemorrhoidopexyIII，IV度内痔、混合痔、环形痔、部分II度大出血内痔1. 环形切除齿状线上4cm以上的直肠黏膜2-3cm2. 使下移的肛垫上移固定3. 在齿状线3-4cm进行荷包缝合并发症：直肠穿孔，直肠阴道瘘（不小心变成全层缝合了），严重盆腔感染，吻合口裂开手术禁忌症：脓肿、坏疽，溃疡肛门狭窄、门脉高压、盆腔肿瘤、孕妇吻合器痔上黏膜环形切除术术式选择3血栓外痔剥离术用于治疗血栓性外痔梭形切除，摘除血栓，伤口内填入油纱布，不缝合创面手术治疗-总结术式适应症并发症痔切除术II，III，IV度内痔和混合痔狭窄，感染，动脉出血PPHIII，IV度内痔、混合痔、环形痔、部分II度大出血内痔直肠穿孔，直肠阴道瘘，严重盆腔感染，吻合口裂开血栓性外痔剥离术血栓性外痔渗血，感染指针：保守治疗效果不好的原则：保留功能，恢复肛垫选择病例讨论部分病例1蒋某某，男，74岁主诉：反复大便带血18年现病史：患者于1997年始无诱因出现大便中带鲜血，排便后出现，量不大，伴肛周疼痛、坠胀感，排便后自觉局部肿物膨出，有疼痛感，可自行还纳。后就诊于外院，诊断混合痔，予以保守治疗，症状有所缓解。近期症状仍反复发作，较前明显加重。既往：高血压，高血脂，白癜风，脑梗，房颤，冠心病，阑尾切除术后，胃溃疡、反流性食管炎，腹股沟疝修补术后个人史，婚育史、家族史（-）专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹及左腹股沟区可见陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy‘s（-），肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。直肠指诊：胸膝位，进指7cm，于11点附近齿状线可触及痔核，未触及明显占位，退指指套无染血。首先需回答的问题患者的诊断？分度？保守还是手术？鉴别诊断直肠、肛管息肉：低位带长蒂的直肠或肛管息肉，若脱出肛门外有时误诊为痔脱垂，息肉常有蒂、圆形、可活动，本患者直肠指诊未触及明显肿物，故暂不考虑该诊断。直肠癌：偶见下端直肠癌误诊为痔，直肠指诊可辅助鉴别，直肠癌者指诊可触及质硬肿物，肠腔常狭窄，退指指套常有血染。但需警惕痔与直肠癌并存的可能。患者大便习惯无改变。肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛，后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。术前讨论手术指针：混合痔，反复大便带血18年；无绝对手术禁忌；患者及家属手术愿望强烈。痔切除术？PPH？血栓性外痔剥离术？我们选择了PPH…术前：内痔表面有溃疡、感染时，先行通便、热水坐浴治疗，溃疡愈合后再手术；肠道准备术式：PPH麻醉：静脉麻醉或椎管内麻醉体位：膀胱截石位，头低脚高探查：内痔是否脱垂、出血、直肠黏膜是否脱垂、前突暴露：利用圆形扩肛器将透明肛镜置入肛管，并与肛周皮肤固定，上下左右各四针切除：借助荷包缝合器，于齿状线上3-4cm用2-0滑线缝制1-2个内荷包，缝至黏膜下层，插进PPH吻合器，把荷包缝线在吻合器中心杆上打结，将缝合线分别从吻合器两侧引出打结，抽紧缝包线，后激发吻合器我们选择了PPH…检查：切除的直肠黏膜环是否完整、均匀，吻合口是否出血（如有出血，可以可吸收线缝扎止血）；观察内痔是否还纳满意结束：取出肛镜，肛内可放置止血海绵术后：术后第一天即可出院，注意饮食，保持大便通畅病例2廉某，女，43岁主诉：间断便血伴肛门疼痛12年现病史：患者12年前产后出现大便干燥或劳累后便血，为便后鲜血，附于大便表面，伴肛门疼痛，偶尔便血稍多。近来出现便后肿物脱出，无法回纳，伴肛门口瘙痒，无腹泻、便秘，无腹痛、腹胀，无发热、寒战。期间使用外用药物，效果缓解不明显。现患者为进一步治疗，门诊就诊，以混合痔收住入院。既往史：1995年发现“混合痔”，于外院行手术治疗（具体不详）。2003年外院行剖宫产术个人史、婚育史、月经史（-）家族史：母亲患直肠癌专科检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包块。肝、脾肋下未及肿大，Murphy’s征（-），肝区叩痛（-），肾区无叩痛，肠鸣音可，移动性浊音（