【内科学习】_再生障碍性贫血.pptVIP

雄激素，刺激骨髓红系造血，减轻女性患者月经期出血 国内非重型再障首选治疗，有效率达50-60% 与CsA联用可提高疗效 常用药物 十一酸睾雄酮 40mg tid 司坦唑醇 2mg tid HLA相合同胞供者移植 干细胞来源：骨髓 指证 年龄≤40岁的重型/极重型再障患者 年龄＞40岁，免疫抑制治疗失败的重型/极重型再障患者 疗效 75-90%患者可获得长期治愈 4-14%会发生移植失败，移植前IST治疗史与植入失败相关 HLA相合同胞供者移植 预处理方案 年龄≤30岁，大剂量CTX+ATG+甲强龙 年龄＞30岁，无最佳预处理方案 注意预防GVHD发生 aGVHD 12-20%，cGVHD 30-40% 干细胞数量 单个核细胞≥3*108/Kg，CD34+细胞≥3*106/Kg HLA相合无关供者移植 地位仍有争议 指证(满足下列全部条件) 有HLA完全相合(在DNA水平I类抗原和Ⅱ类抗原)供者； 年龄50岁(50—60岁，须一般状况良好)； 重型或极重型再障患者； 无HLA相合的同胞供者； 至少一次ATG／ALG和CsA治疗失败； 骨髓移植时无活动性感染和出血。 HLA相合无关供者移植 预处理 尚无最佳预处理方案 年轻患者含氟达拉滨，避免含照射的预处理方案；老年患者可予以低剂量照射 较HLA相合同胞供者干细胞移植，存在更高的移植失败率、GVHD发生率及感染发生率 改善骨髓功能，重建造血干细胞 影响IST疗效的预后因素 病情严重程度 染色体端粒长度 患者年龄 网织红细胞计数 绝对淋巴细胞计数 Young NS and Maciejewski J. New Engl J Med. 1997;336(19):1365-1372. 2. Marsh JC, et al. Br J Haematol. 2009;147(1):43-70. 3. Pulsipher MA, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2011;17(3):291-299. 适应证 年龄≤40岁无HLA相合同胞供者，或年龄＞40岁的重型/极重型再障 CsA联合促造血治疗6个月无效的输血依赖的非重型再障(国内共识) 输血依赖的非重型再障，或伴有严重粒缺和感染风险的无输血依赖的非重型再障(British AA guideline) 种类 ATG/ALG CsA ATG/ALG 作用机理：主要可能通过去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制，也有认为尚有免疫刺激作用，通过产生较多造血调节因子促进干细胞增殖，此外可能对造血干细胞本身还有直接刺激作用 禁忌症 对ATG/ALG过敏者 有活动性急慢性感染者 ATG/ALG 剂量及疗程 兔源ATG/ALG3-5mg/kg/d*5d 猪源ALG 20-30mg/kg/d*5d 动物种属来源 由于马源性ATG质量无法保证，兔源性ATG是目前国际上主流的一线治疗选择；而ALG已不再使用 国内：猪源性ALG 用药期间密切监测血象，积极预防及治疗感染，必要时输注血小板 ATG/ALG 老年患者 疗效较年轻患者差(包括有效率和长期生存) ATG相关的出血、感染及心脏不良反应所导致的死亡率增高 密切注意心衰、肝脏毒性、高胆固醇血症及糖耐量异常等的发生 首次治疗无效或复复发者推荐接受第2次ATG/ALG治疗 建议间隔6个月 换用另一种动物种属来源，以降低过敏反应和血清病风险 CsA 适应证 单独或联合雄激素用于非重型再障 联合ATG/ALG用于重型/极重型再障 剂量 3-5mg/kg/d 目标血药浓度：成人150-250μg/L，儿童和老年100-150μg/L 缓慢减量，达到最大疗效后持续服药至少1年 CsA 常见不良反应 消化道症状、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害，极少数有头痛和血压变化 多数患者症状轻微或对症处理减轻，必要时减量甚至停药 注意事项 监测肝肾功能、血压及CsA药物浓度 指证：同ATG/ALG单用 疗效 起效时间长，用药期间注意输血等支持治疗 与单用ATG相比，联合用药可获得更高的有效率和更长无事件生存期 有效率60-80%，5年生存率75-85% 复发率约30%，延长CsA用药时间并减慢减药速度可降低复发率至10%左右 研究 诊断 治疗方案 安全性 疗效 Kadia 20101 MDACC study AA (n=21) Thymo 3.5 mg/kg/d *5d CsA 5 mg/kg/d 最长不超过6个月 43% 血小板减少 43% 输注相关反应 41%中性粒细胞减少 13% 转氨酶升高 7% 高胆红素血症 7% 感染/发热 4% 高血糖 ORR:62% CRR:19% PRR:38% 血液学改善:5% 治疗有效者*