【内科学习】_高血压.ppt

血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 起效缓慢，持久而平稳，2～4周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳 ARB适应症 高血压伴左心室肥厚 左心室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后和重塑过程 糖尿病伴微量白蛋白尿 糖尿病肾病 ACEI所致咳嗽 高血压合并： 周围血管病或雷诺现象 慢性阻塞性气道病 抑郁症 联合降压治疗的优越性：1.提高降压疗效2.减少不良反应3.增强靶器官保护4.提高病人的顺应性 表1. 常用降压药物联合后达到协同作用： DHP-CCB：双氢吡啶类钙拮抗剂 联合用药可提高患者的顺应性： 顺应性在“HOT”是有效率高达93%的重要因素之一。 单一用药降压无效时病人易流失。 联合用药在初始阶段很快生效，可提高病人的顺应性。 固定剂量的复方降压制剂服用简单，易提高顺应性。 ESH 2013：高血压治疗 J Hypertens 2013;31:1281-1357. Thiazide diuretics ACEIs ARBs CCBs ?-blockers ?-blockers 2007 Thiazide diuretics ACEIs ARBs CCBs Other antihypertensive drugs ?-blockers 2013 常用的联合用药：1.利尿剂为基础；2.CCB为基础；3.尚有争议的配伍；4.三种及以上的合用。 1.利尿剂为基础，是目前国内各种复方降压制剂基础用药：(1)利尿剂+ACEI/ARB：如噻嗪类利尿剂+卡托普利或洛沙坦；(2)利尿剂+β受体阻滞剂：如吲哒帕胺+美多心安；(3)保钾、排钾利尿剂合用：如复方阿米洛利。 (1)以利尿剂为基础+ACEI： 互相作用机理： 利尿剂→激活RAS→提高ACEI阻断RAS效果。对低PRA的老人、黑人尤其适用。 利尿剂 (－) 心衰 (－) ACEI、ARB； 利尿剂→AngⅡ↑(+) 血管重塑作用(－) ACEI； 利尿剂 (－) LVH (－) ACEI； ACEI (－) 血钾↓，血镁↓ (+) 利尿剂 (+) 血尿酸↑ 轻(－) ARB(仅限losartan)。 常用配伍： 氢氯噻嗪 6.25-12.5mg qd或吲哒帕胺 1.25-2.5mg qd + ①卡托普利 12.5-25mg tid； ②依那普利 5-10mg bid； ③贝那普利(洛汀新) 5-10mg qd； ④洛沙坦 50mg qd。 (2)利尿剂+β受体阻滞剂： 相互作用机理： β受体阻滞剂 (＋) 肾潴钠及周围血管收缩 (－) 利尿剂； 利尿剂 (＋) 心动过速 (－) β受体阻滞剂； α+β受体阻滞剂(或β受体阻滞剂) (－)心衰 (－) 利尿剂。 常用配伍： 氢氯噻嗪+阿替洛尔(氨酰心安)： 美国仍有50%左右服用； JNC-Ⅵ推荐为一线降压用药； 国内常因两药均有代谢不良反应(血糖、血脂升高等)：①用吲哒帕胺(纳催离或寿比山)来代替氢氯噻嗪；②用不影响代谢的α+β受体阻滞剂(如卡维地洛、阿尔马尔、柳胺苄心定等)代替β受体阻滞剂。 (3)两种利尿剂合用： 保钾利尿剂：三氨喋啶、安替舒通、阿米洛利 + 排钾利尿剂：氢氯噻嗪。 因此，以利尿剂为基础的联合： 适应症：老年；盐敏感高血压；LVH；心衰。 禁忌或慎用：高尿酸血症；高脂血症；胰岛素抵抗代谢综合症(主要针对利尿剂+ β受体阻滞剂)；肾衰(GFR30ml/min)时(尤其ACEI)。 2.以CCB为基础 ： 中国人对CCB反应佳。 (1)CCB(双氢吡啶类或非双氢吡啶类)+ACEI，如：络活喜或异搏定SR+洛汀新； (2)双氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂(或α+β受体阻滞剂)，如：非洛地平+阿替洛尔或卡维地洛； (3)双氢吡啶类+非双氢吡啶类CCB，如：络活喜+异搏定SR。 (1)CCB(双氢吡啶类或非双氢吡啶类)+ACEI： 相互作用机理： 双氢吡啶类CCB (+) 钠利尿作用 (-) ACEI； 双氢吡啶类CCB (+) 交感↑↑，RAS↑ (－) ACEI； 双氢吡啶类CCB→A扩张，ACEI→A、V扩张； 非双氢吡啶类CCB (+) 肾小球出、入球小动脉阻力↓↓(尿白蛋白↓) (+) ACEI。 常用配伍： 双氢吡啶类： 氨氯地平(络活喜)2.5-5mg qd + 贝那普利(洛汀新)10-20mg qd； 非洛地平(波依定)5mg qd + 依那普利5mg qd； 非双氢吡啶类： 地尔硫卓180mg qd + 依那普利5mg qd或其它ACEI； 缓释异搏定240mg qd + 依那普利5mg qd或其它ACEI