【内科巡诊】_植入型心律转复除颤器（ICD）.pptxVIP

Part 1病例分析植入型心律转复除颤器（ICD）67/M 胸闷喘憋4年余，再发喘憋4天 4年前急性心梗，冠脉三支病变支架植入（LAD、LCX、RCA）术后，ECHO及心肌核素显像提示广泛心梗，LVEF 38%4天前受凉后出现咳嗽咳痰、活动后喘憋，伴胸闷、心悸。后出现活动耐力下降，仅能爬2层楼，平地步行600米。夜间可平卧，下肢不肿。既往：2型糖尿病10年，大量烟酒史30年，余无殊查体：P:92次/分，R:25次/分，BP:131/96mmHg。心界向左扩大，双下肺呼吸音偏低，可闻及少量湿啰音，无外周水肿等体循环淤血表现病例特点老年男性，慢性病程急性加重主要表现为活动后喘憋、活动耐量下降；加重前有上呼吸道感染心界向左扩大，双下肺呼吸音低，少量湿啰音，无外周水肿等体循环淤血表现4年前陈旧性心梗，冠脉三支病变支架植入术后规范药物治疗后仍存在症状性心衰，NYHA III级长期大量烟酒史入院检查常规检查（-）心脏标志物：NT-proBNP 12615 pg/ml，心肌酶：（-）ECHO：左室收缩功能重度减低（LVEF 38%→16%）；中度肺高压冠脉造影：三支病变。其中LAD狭窄最重90%，TIMI血流III级，术中行PCI介入治疗，于LAD中段植入支架1枚。 心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡心血管疾病的主要死亡原因大多发生在院外，抢救成功率极低 预防SCD最有效的措施为 植入型心律转复除颤器（ICD)1980年采用开胸手术的方法植入了世界上第1台植入型自动除颤器 1988年经静脉除颤导线第1次应用于临床，避免了开胸手术1989年第3代ICD——分层治疗：抗心动过速起搏、低能量心律转复和高能量电除颤1995年双腔 ICD——适应人体需求自主调节起搏频率，达到最佳适应状态，并提高了对持续性室性快速心律失常识别的特异性 21世纪后——远程监控；心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）可预防SCD；全皮下 ICD 全皮下ICD心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）OMT, optimal medical therapy Bennett et al.,CCS/CHRS 2016 ICD Guidelines 陈旧性心梗 冠脉三支病变支架植入术后 LVEF 16% 规范药物治疗后仍存在心衰，NYHA III级Bennett et al.,CCS/CHRS 2016 ICD Guidelines ICD治疗I类适应证（CSPE 2002）非可逆性原因导致的室颤或血流动力学不稳定的持续室速，引起的心脏骤停存活者合并自发持续室速的器质性心脏病患者不明原因的晕厥患者，电生理检查诱发出血流动力学不稳定持续室速或室颤心梗40d以上，LVEF≤0.30，心功能I级心梗40d以上，LVEF≤0.35，心功能II或III级非缺血性心肌病患者，LVEF≤0.35，心功能II或III级心梗后非持续室速，LVEF≤0.40，电生理检查诱发出室颤或持续室速患者后续治疗ICD植入：将右心室电极定位于右心室近心尖低位间隔部，过程顺利积极加强冠心病二级预防ICD术后华法林钠口服抗凝 Part 2室性心律失常室性心律失常的临床分类室性期前收缩（室性早搏）室速室扑、室颤室性期前收缩 Premature Ventricular Complex最常见，正常人和各种心脏病患者均可，预后良好His束及分支以下心室肌异位兴奋灶提前除极症状不一，心悸、胸闷、心脏停搏感无相关P波 QRS波群提前，宽大畸形120msST段与T波方向与QRS主波方向相反完全性代偿间歇专家建议和推荐应明确类型——12导联ECG、动态心电图负荷——动态心电图是否合并结构性心脏病——ECHOCRT：心脏再同步化治疗MRI-DE：延迟增强磁共振检查疗效有限室性心动过速心电图上出现≥3个心室起源的连续搏动非持续性室速（NSVT）持续性单形性室速（SMVT）持续性多形性室速和室颤 非持续性室速（NSVT）常见的无症状性心律失常连续≥3室性心律，频率100/min，30s内自行终止结构性 非结构性药物主要是：β受体阻滞剂 持续性单形性室速（SMVT） 单形性室速持续时间30s或由于血流动力学障碍需早期进行干预治疗时 近90%的SMVT发生于结构性心脏病患者 持续性多形性室速和室颤持续多形性室速：QRS波可以清楚识别但连续变化、频率大于100次/分 QRS波形态不一、 无明显等电位线和（或）电轴多变Torsades de Pointes持续性多形性室速和室颤室颤 QRS波、ST段与T波完全消失，代之以形态、振幅大小各异、极不规则的颤动波 ACLS：高级心血管生命支持WCD：可穿戴式心脏除颤器SHD：结构性心脏病 宽QRS波（Wide complex tac