【内科学习】_急性白血病Acute leukemias.ppt

缓解后治疗——结论 低危组DFS可达60%-80%，不宜Allo-HSCT 中危组DFS可达40%-50%，对于伴有其他预后差因素，年龄＜35岁的患者宜选择Allo-HSCT 在低、中危组，Auto-HSCT对于特定个体需权衡利弊 在高危组，宜Allo-HSCT早期挽救性治疗，DFS可达30%-45% 老年患者不论采用何种治疗方法，中位生存期不足1年，需要新的治疗策略 挽救性治疗 难治/复发 HD-Ara-C最有效： CR2 50% CR2 Allo-HSCT最有效： DFS 30%-40% TRM≥ 30% 化疗 临床试验 缓解后治疗 中国AML指南特别说明 在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等) DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物—如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2 IDA的最大累积剂量290mg/m2 Mitox的累积剂量160mg/m2 计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间 APL治疗 APL特征 HLA-DR(-) MPO、CD13、CD33（+） 分子靶向治疗典范 APL治疗模式 临床疑诊 分子诊断 急诊处理 蒽环类药物为基础的 化疗方案×2-3个疗程 ATRA+DA（或IA、MA） RAS、感染和出血等处理 ATRA： 30-60 mg/d Fg＞1.5g/L PLT＞30×109/L MRD检测 诱导治疗 巩固治疗 核型分析：t（15；17） RT-PCR： PML-RARα 阴性 阳性 维持治疗 挽救治疗 ATRA与小剂量化疗 交替维持2年 ATO/GO/HSCT 低危 中危 高危 WBC（×109/L） ≤10 ≤10 ＞10 PLT（×109/L） ＞40 ≤40 不定 Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247 分层治疗 APL治疗——结论 诱导治疗CR率≥90%，早期耐药罕见，不要轻易改变治疗方案，治疗失败原因主要为出血和感染，RAS及时认识，积极治疗，已不是主要问题 巩固治疗后90%-99%患者可达分子学CR 维持治疗有好处，80%以上患者达到长期生存，甚至治愈 ATO能使≥85%复发患者达CR2，最佳挽救性治疗方案及CR2后的治疗策略有待进一步研究 ALL治疗 诱导治疗 缓解后治疗 强化巩固治疗±维持治疗 Auto-HSCT Allo-HSCT 挽救性治疗 成人ALL常用诱导治疗方案中国专家共识 VDP方案为基础 长春新碱/长春地辛 皮质醇类（泼尼松/地塞米松） 蒽环类（IDA/DNR） 1984年以后VCR、DNR(或阿霉素)、泼尼松和L-ASP四药联合(VDLP或VALP)方案逐渐成为ALL广泛使用的诱导治疗方案 推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶(L-ASP)组成的VDCLP（VCR + DNR + CTX + L-Asp + Pred）方案，鼓励开展临床研究 任何对诱导治疗方案的修改均应以： (1)降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存； (2)减少诱导治疗的毒性为目的 形态学分型——AML-M5 M5a：原单核细胞≥80% M5b：原始和幼稚单核细胞≥30%，原单核细胞＜80% 形态学分型——AML-M6 骨髓中红系有核细胞≥50%ANC 原粒细胞或原+幼单核细胞≥30%NEC PAS染色 形态学分型——AML-M7 外周血有原巨核细胞 骨髓中原巨核细胞≥30% 骨髓病理有原巨核细胞增多 网状纤维增加 BP smear BM smear BM biopsy HE VWF reticulin 形态学分型——AML-M0 形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系列来源不可辨认 细胞化学：MPO、PAS和NSE均阴性(阳性细胞3%) 电镜PPO阴性 依靠免疫表型诊断： 髓系抗原CD13、CD33或/和CD11b阳性，CD34和HLA-DR常阳性；B、T系抗原阴性；红系、巨核系抗原阴性 形态学分型——ALL-L1 细胞直径一般不超过12μm 胞浆很少 核圆形，多数核仁不明显 PAS+ 形态学分型——ALL-L2 体积较大，圆形 胞浆常较多，无颗粒或空泡 核圆形或椭圆形，边缘不规则，可有裂隙，染色质细致，核仁大而清楚 PAS+ 形态学分型——ALL-L3 胞体较大，椭圆形 胞浆嗜碱性，胞浆中含有很多空泡为其特点 与Burkitt淋巴瘤细胞相似 免疫学分型 根据系列相关抗原分型 髓系抗原 B系抗原 T系抗原 AML ＞2分