艾滋病合并乙肝肝硬化及隐球菌脑膜炎1例.ppt

艾滋病合并乙肝肝硬化及隐球菌脑膜炎1例 主诉 患者，男，34岁，病人因“腹胀1个月，加重4天入院 病人于1个月前因腹胀、黑便、呼吸困难在我市传染病院入院治疗。当时诊断为乙肝肝硬化、上消化道出血、肺孢子菌肺炎。给予输血，复方新诺明及对症支持治疗，输血前查HIV抗体初筛阳性并经确认实验均阳性，病情经治疗好转后出院。病人于4天前腹胀加重，并出现颜面浮肿，无发热，无咳嗽、咳痰，无头痛。 现 病 史 生命体征平稳，神清，精神差，慢性肝病面容，颜面轻度浮肿，发育正常，营养差，查体合作，问答切题，颈软无抵抗，全身浅表淋巴结不大，口腔粘膜见少许白斑。两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音，腹部饱满，移动性浊音阳性。肝、脾不大，双下肢无浮肿，神经系统检查阴性。 体格检查 患者自带乙肝五项：大三阳，HBV-DNA 105copy/ml。入院后实验室检查结果；K 7.06mmol/L、Na 123mmol/L、CREA 105.9umol/L、ALB 36g/L、AST 72U/L、ALT 85U/L、r-GT 79U/L；血常规：WBC 8.35×109/L、RBC 3.61×1012/L、HB 104 g/L、PLT 64×109/L ；PT 50.5%；CD4；11个/ul； 辅助检查 便常规：潜血弱阳性；肝胆脾CT：肝硬化、脾大、腹水。肺CT：双肺感染性病变，右下肺空洞，考虑结核可能性大。心电图、血沉及尿常规正常，丙肝抗体阴性。结核T-spot阴性。  辅助检查 既往乙肝病史10余年，艾滋病病史1个月。既往有冶游史及梅毒病史。  既往史 乙肝肝硬化失代偿 获得性免疫缺陷综合征 高钾血症 口腔真菌感染。 入院诊断 入院后给予保肝、复方新诺明2片/天、抗真菌（氟康唑），利尿对症治疗。 患者于入院2天后血钾恢复正常。复查血常规：WBC3.86×109/L、RBC2.81×1012/L、HB 82 g/L、PLT 43×109/L；便潜血阳性；故给予抑酸、补液对症治疗。 治 疗 患者于入院10日出现发热，体温最高37.8°C，伴有轻度头痛，无咳嗽、咳痰。肺CT提示肺部炎症（不除外细菌及真菌感染）。给予抗真菌治疗（氟康唑），抗炎（莫西沙星）。 抗HIV治疗（ TDF+3TC+EFV）。  治 疗 入院13日后患者头痛明显加重，颈强（+），意识淡漠，同时乏力明显，中等度发热，无咳嗽、咳痰，颜面轻度浮肿，腹部膨隆，腹部无压痛，双下肢无水肿。 血常规：WBC1.89×109/L、NEUT 1.29×109/L 、RBC2.50×1012/L、HB 70g/L、PLT39×109/L；PT 55%；便潜血弱阳性；生化：K 4.03mmol/L、Na 138.4mmol/L、CREA 67.6umol/L、ALB 27.2g/L、AST 57U/L、ALT 48U/L、r-GT 79U/L；腹腔彩超：中-大量积液；头部核磁未见异常；TORCH-IgM（-）；  治 疗 腰穿提示颅内压300mm H2O，脑脊液常规：蛋白弱阳性，细胞计数0.125×109/L，单个核细胞 0.20， 多个核细胞 0.80；脑脊液生化：糖降低，蛋白升高。结核菌及一般细菌、隐球菌涂片均阴性，咽拭子真菌涂片阴性；脑脊液培养待回报。 给予：甘油果糖、甘露醇与速尿交替降颅压，保肝、抑酸、抗炎、抗真菌、补充白蛋白、输新鲜冰冻血浆。  治 疗 入院16日后，脑脊液一般细菌培养回报：新生隐球菌。同时复查血常规：WBC9.39×109/L、NEUT 7.73×109/L 、RBC3.29×1012/L、HB 90g/L、PLT 122×109/L生化：K 3.83mmol/L、Na 132.9mmol/L、CREA 105.3umol/L、ALB 27.2g/L、AST 44U/L、ALT 30U/L、r-GT 115U/L； 补充诊断：隐球菌脑膜炎。 给予：氟康唑 400mg，QD静点。3天后给予两性霉素B 5mg起始量静点，逐渐增加至25mg/日，并口服5-氟胞嘧啶2g，4/日。  治 疗 入院19日后，患者头痛明显减轻，再次行腰穿：颅内压正常、脑脊液常规、结核菌及一般细菌、隐球菌涂片均阴性；脑脊液生化：糖略低，脑脊液培养新生隐球菌仍阳性。血常规、生化与前相同，继续抗真菌治疗。 入院29日后再次腰穿检查颅内压正常，脑脊液培养未见真菌生长。脑脊液常规正常。结核菌及一般细菌、隐球菌涂片均阴性；脑脊液生化正常。患者病情稳定后要求出院。出院后继续大扶康400mg/天继续巩固治疗。  治 疗 AIDS患者常有多种机会性感染，如结核菌感染、真菌感染，真菌感染主要有假丝酵母菌感染和新生隐球菌感染 隐球菌所致的中枢神经系统感染以脑膜炎性病变为主，临床表现常有头痛、发热、呕吐、意识障碍