（行政管理）申请行政许可材料清单.pdfVIP

（行政管理）申请行政许 可材料清单 附件2 申请材料真实性的自我保证声明 黄山市食品药品监督管理局： 本企业申请《医疗器械经营企业许可证》（□开办□变更□换证）， 所提交的申报材料（详见申报材料清单）内容真实、合法。如有不实 之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报单位法定代表人或企业负责人（签字）: 申报单位（签章）: 日期：年月日 附表3 受理编号： 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称： 法人代表： 企业负责人： 填报日期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局制 填表说明 一、填表前应详细阅读本填表说明； 二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得 涂改； 三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业 拟经营品种情况”项内容填写不够的，可按此表内容制表附 页； 四、本表以及其他申报材料，应统一使用A4 纸打印或复 印，标明目录、页码并装订成册； 五、本表一式三份，并所附其他申报材料一份，同时按 照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可 证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或 U 盘形式上 报电子数据； 六、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发的，企业 应将申报的全套材料的复印件上报所在地市局一份留存。 企业基本情况 企业管理人员和质量人员、技术人员情况 企业名称 隶属单位 注册地址 仓库地址 经营方式 固定电话 邮政编码 传真电话 经营面积 ㎡ 仓库面积 ㎡ 法定代表人 职务 学历 企业负责人 职务 学历 质量负责人 职务 学历或职称 售后服务人 职务 学历或职称 质量机构 学历或 负责人 职称 职工总数 人 质量管理人数 人 技术人员数 人 固定电话 联系人 移动电话 备注 姓名 岗位或 职称 学历 所学专业 身份证号 职务 企业仓储信息情况 所有 出租单位 出租 起始 常温库 阴凉库 冷库 权 或个人 年限 时间 面积 面积 面积 ～ ㎡