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特种设备使用单位安全隐患自查自纠表 电话 联系人 地 址 使用单位名称 (盖章） 乡镇 ( 街道、园 区) 序 压力 电梯 起重 场内 整改 计 划 及 自查项目 锅炉 机动 措施（可附资 号 容器 客梯 货梯 机械 车辆 料） 在用数量 注册登记数量 未注册登记数 3 量 检验有效期内 4 数量 超期未检数量安全附件（安全 阀、压力表等校检情况 持证作业人员 7 数 未持证上岗人 8 数 9 管理机构 □有 机构名称： □无 □有 专职＿人 兼职＿人 □无 10 管理人员 安全管理员是否持证 □有□无 11 特种设备安全 □已制定 □未制定 管理制度 12 事故应急救援 □已制定 □未制定 预案 13 特种设备安全 □已建立 □未建立 技术档案 其它情况说明 自查填报人： 联系电话：  填报日期： 注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。  法定代表人  :