（推荐医学）危重病人的液体管理护士培训.pptVIP

4.病例6 姓名：黄**，43岁 ，男 入院时间：2010年12月1日 主诉：胸痛7.5小时，突发意识不清4小时 诊断： 1.急性心肌梗死（（下壁）心肺复苏术后） 2.心源性休克 3.MODS（中枢、循环、呼吸、肾脏、消化、凝血） 4.重症肺炎，败血症 * 时间 12-2 12-3 12-4 12-5 12-6 平均动脉压 76 78 83 90 90 CVP 23 22 20 22 25 平均肺动压 26 26 26 25 肺嵌压 12 14 16 18 17 PEEP 12 14 13 10 8 CO 3.03 5.01 5.92 6.35 7.37 多巴胺 12 10 10 6 6 去甲肾 20 18 10 10 6 入量 4021 4395 3820 3008 出量 2995 2310 1670 3055 * ????小结 水的重要性 液体管理的矛盾： 谁需要水 EGDT 谁怕水 心肺功能不全 液体管理的实施 案例 * 谢 谢! * * 正是由于单纯晶体补液难以保证足够的容量效应。于是，临床实践中，我们常常是不够了、接着补，于是越补越多。而如前所述，补进去的晶体绝大多数都进入了组织间隙。这样的恶性循环，常常导致组织水肿。如图所示，左侧为正常的肺组织，肺泡腔内是空虚的；而如果大量补充晶体，就会出现如右图所示的肺组织水肿，我们可以看到肺泡腔内充满了粉染的水肿液。 * 这是刊登在1996年《创伤》杂志的一项关于消化系统复苏的治疗研究，乳酸林格溶液的输入可导致肠粘膜的组织水肿。 * * * 3.1 要不要补液 诊断明确吗？ 循环灌注情况？ 并发症？ 限制性液体复苏VS积极复苏? 心肺功能如何？ * 3.2 补什么，补多少，补多快 全身体液量占作重的60％，细胞内液占体重40％，细胞外液占20％（其中包括细胞间液占体重的16％，血浆占体重的4％） 70kg的患者全身体液量（TBW） 42升 细胞内液（ICV）28升 细胞外液（ECV）14升 (细胞间液（IFV）11升 和血浆（PV）3升) * 70kg体重患者失血500ml，该如何处理 5％GS：输注为输入水，全身分布，分布容积TBW，即5％GS将按3／42（PV/TBW）比例保留在血浆中。如要扩容500ml，要输注7000ml Ringers或0.9％NaCl，即含Na十晶体液。由于细胞膜作用，Na十溶液，主要分布在细胞外液，并按3／14（PV／ECV）的比例保留在血浆中。如果扩容500ml，要输注2300ml 白蛋白主要保留在血管内。1克的白蛋白可以吸附水分 14－15 ml。输 5％白蛋白 500ml（含有25g白蛋白），则可保留 375ml（25X15）的水在血管内 500ml的10％贺斯可以达到3000ml的乳酸林格氏液的扩容效果，但是大量胶体液会降低氧的携带能力。羟已基淀粉（HAES）可保留扩容6小时，明胶类（Gelofusion）保留扩容2小时 * 太复杂了，能不能简单点？！ GS：过一定的时间后在血管内为1/12 NS：在血管内约1/4 代血浆：贺斯500毫升,在血管内至少为500毫升，维持数小时 红细胞：200毫升,就相当于血管内增加200毫升 白蛋白：10克, 相当于200毫升血管内容量，低蛋白的情况下容量增加更多 这是为什么不能用快速使用含糖液扩容补液的重要原因之一 * 液体治疗的简化目标： 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 红细胞Hct≥30% 白蛋白水平≥35g/l 临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降 * 3. 3 补液中注意的问题 速度 统筹 监测 * 3. 3