（推荐医学）抗血小板药物的临床选择.pptVIP

* * * * 血小板表面有很多受体与血小板的激活有关，包括胶原、ADP和凝血酶受体。这些受体与相应的配体结合激活一系列的细胞内信号传导途径，并最终引起血小板表面的糖蛋白IIb/IIIa复合物的转化，使之能与纤维蛋白原、冯·威利布兰德因子以及其他黏附分子结合，使临近的血小板发生聚集。抗血小板药的作用靶点就是血栓形成信号传导的各个通道和位点。 阿司匹林不可逆地阻断环氧酶（血小板无细胞核），阻止花生四烯酸转化为TXA2，从而抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩。 图例是目前5大类抗血小板药物作用机理。 * 1. 使用阿司匹林前询问有无消化道溃疡及出血倾向，用药过程中密切观察有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便等异常情况，一旦发现，及时告知医生或护士。 * * 美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死 * * * * * * 普拉格雷（Prasugrel）：是较新的噻吩吡啶类药物。 与氯吡格雷相比，普拉格雷转化成活性代谢产物只需一次反应，具有更强的抗血小板作用和更短的起效时间。 2012 年ESC-STEMI 指南中，60 mg 负荷继以10 mg/d 维持剂量的普拉格雷不推荐用于75 岁以上患者。 欧洲和美国制订的指南中建议75 岁以上高龄患者可应用5 mg/d 普拉格雷作为维持剂量。 新型的P2Y12受体拮抗剂---普拉格雷 国内未上市 * 新型的P2Y12受体拮抗剂---替格瑞洛 替格瑞洛通过血小板(P2Y12)途径和腺苷 (ENT-1) 途径起作用 噻吩并吡啶类药物只通过血小板途径起作用 CPTP (替格瑞洛) 噻吩并吡啶 (噻氯匹定, 氯吡格雷, 普拉格雷) 血小板途径 (P2Y12) 直接作用2,3 24小时全身抗血小板潜能4 可逆结合1 前体药物2,3,5 极小的全身抗血小板潜能6 共价结合2 腺苷途径 (ENT-1) 抑制ENT-1对腺苷的再摄取能够加强局部腺苷反应7–11 无已知作用 * 替格瑞洛（Ticagrelor）：是新型环戊基三唑嘧啶类口服P2Y12 受体拮抗剂，无需代谢活化、起效迅速，停药后血小板功能恢复较快 主要经CYP3A4 代谢，原药及代谢产物通过肝代谢，经胆汁清除 PLATO 研究显示，接受阿司匹林治疗的ACS患者中，替格瑞洛组（180 mg 负荷、90 mg bid口服维持）缺血事件及全因死亡率较氯吡格雷组低 高龄患者合并危险因素较多，替格瑞洛获益更明显 随年龄增加，相关严重出血事件的发生率无明显增加。老年肾功能不全患者使用替格瑞洛较氯吡格雷获益增加 替格瑞洛 * 专家共识推荐： ACS患者抗血小板治疗建议P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d） 在心动过缓事件风险较高的75 岁以上患者中，如患有病态窦房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格瑞洛时需谨慎 替格瑞洛 《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南（2016年）》 《75+岁以上老年抗栓治疗专家共识（2017）》 * 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。 临床评价： 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。 因其口服制剂出现较多副作用，现均为静脉给药。 * 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂比较 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 分类 单克隆抗体 肽类 非肽类衍生物 半衰期 10-15mins 1.5-2.5hrs 1.5-2.5hrs 经肾脏排泄 否 是 是 GP IIb/IIIa选择性 差 较强 较强 受体抑制可逆性 差（输注血小板） 较强（停药） 较强（停药） 出血发生率 多 较少 较少 血小板无力症 相对较多 少 少 安全性 相对较差 相对较好 相对较好 适应症(FDA) PCI ACS;PCI ACS;PCI * 血小板IIb/IIIa受体拮抗剂---替罗非班 替罗非班有两种给药途径——静脉和冠状动