病历书写常见错误ppt参考课件.pptVIP

评析 本例初步诊断疑为肺癌，出院修正诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改的依据。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断，或者入院时诊断未肯定，而住院中确定了诊断的患者，病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。 错误示例 主诉：咳嗽半年，间有血丝痰1个月。 现病史：半年前受凉后咳嗽，少量白色粘液痰，不发热，经抗炎治疗（药名不详）效果不佳，近月来痰中间有血丝......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：右上肺病变，肺癌？（住院经过略） 修正诊断：右上肺结核。 * 出院记录 是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《省病历书写规范》。 格式错误，项目遗漏 住院经过记录过简 出院诊断中遗漏次要诊断 出院记录内容不全面或太简单 “出院带药”无药名、剂量和用法 * 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用