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二十二、血液净化管理与持续改进 共有 19 项条款，其中 A 有 项， B 有 项， C 有 项。 评审标准 评审要点 评审办法 支撑材料 自评等级 4.22.1 专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部 《血液透析室基本标准》 、 《血液净化标准操作规程（ 2010 版）》的要求，满足医院功能任务要求。 4.22.1.1 【 C】 资料查阅： 1. 省级卫生行政部 1. 相关证明。 2. 血液透 析室 1. 血液透析为省级卫生 门对该医院开展血液透析的批 《 医 疗 机构 血 设置符 合规 行政部门核准的诊疗科 文； 2. 《医疗机构血液透析室 液 透 析 室基 本 范。 目。 基本标准》 ； 3.《医疗机构血液 标准》；现场查 血透室 负总 2.按照《医疗机构血液透 透析管理规范》 。 看。 3.《医疗机 责 析室基本标准》 的各项要 构 血 液 透析 管 医务科 、护 求设置。 理规范》，现场 理部、 院感 3.按照《医疗机构血液透 查看。 办监管 析管理规范》 加强管理。 【 B】符合“C”，并 资料查阅： 主管部门对血液透析 监管记录 有主管部门对血液透析 室进行督导的记录， 对血液透析 室进行监督管理。医务 室的重点环节和影响医疗安全 科、护理部、 院感办、 设 的高危因素进行监测、 分析和反 备科 馈 ,提出控制措施。 【 A】符合“B”，并 资料查阅：数据或实例显示 ,血液 现场查看， 相关 血液透析室建设符合标 透析室建设符合标准 ,管理持续 材料 准要求，管理规范。 改进有成效。 4.22.1.2 【 C】 资料查阅： 1. 血液透析室排班 1.2.3. 人员一览 医、护 、技 1.至少有 2 名执业医师， 表； 2. 医护技人员近三年的省 表； 血透机数 岗位设 置满 其中至少有 1 名具有肾 卫生厅认定的培训基地的培训 目，相关人员证 足医院 功能 脏病学中级以上专业技 证。 件，提问，查看。 与 任 务 要 术职务任职资格。 20 台 个案追踪： 医院员工岗位名录； 4.岗位职责，现 求。 血液透析机以上 ，每增加 调查访谈： 1.血液透析室技师， 场提问。 血透室 负总 10 台血液透析机至少增 人员资质，培训与考核，岗位职 5. 培 训 记 录 及 责 加 1 名执业医师 ；血液透 责与履职情况； 2.合理、规范的 相关证明。 人事科监管 析室负责人应当由具备 血液透析治疗流程； 3.透析水处 肾脏病学副高以上专业 理设备管理。 技术职务任职资格的执 业医师担任。 2.每台血液透析机至少 配备 0.4 名护士； 血液透 析室护士长或护理组长 应由具备一定透析护理 工作经验的中级以上专 业技术职务任职资格的 注册护士担任。 3.至少有 1 名技师，该技 师应当具备机械和电子 学知识以及一定的医疗 知识，熟悉血液透析机和 水处理设备的性能结 构、工作原理和维修技 术； 4.上述岗位有明确职责。 5.医师、护士和技师应具 有 3 个月以上三级医院 血液透析工作经历或培 训经历。 【 B】符合“C”，并 资料查阅： 主管部门对血液透析 1. 保 障 岗 位 配 1. 有保障岗位配置和人 室进行督导的记录， 对血液透析 置 和 人 员培 训 员培训的管理措施。 室的重点环节和影响医疗安全 的管理措施。 2. 有主管部门履行监督 的高危因素进行监测、 分析和反 2.监管记录。 管理职责， 对问题和缺陷 馈 ,提出控制措施。 有改进措施。 调查访谈： 1.血液透析室技师， 人员资质，培训与考核，岗位职 责与履职情况；合理、规范的血 液透析治疗流程； 透析水处理设 备管理。 2. 血液透析室护士， 人员资质，培训与考核，岗位职 责与履职情况；合理、规范的血 液透析治疗流程。 【 A】符合“B”，并 个案追踪： 随机选取医师、技 评价分析记录 对医、 护、技人员的履职 师、护士各一名，查阅医护技人 能力进行定期评价， 各岗 员的履职能力定期评价记录。 位配置符合规范。 4.22.1.3 【 C】 实地访视： 血液透析室 1.分区布 现场查看。 分区布局、 1. 分区布局 局 (1) 布局和流程应满足工作需 设施设备符 （ 1 ）布局和流程应满足 要 ,符合医院感染控制要求 ,区分 合相关规 工作需要， 符合医院感染 清洁区和污染区。 (2) 具备相应的 定。 控制要求， 区分清洁区和 工作区 ,包括普通透析治疗区、 隔 血透室 负总 污染区。 离透析治疗区、水处理间、治疗 责 （ 2 ）具备相应的工作区， 室、候诊区、接诊区、储存室、 院感办、设 包括普通透析治疗区、 隔 污物处理区和医务人员办公区 备科、护理 离透析治疗