医师执业变更执业多机构备案申请说明审核表范本医师备案多执业机构备案.docVIP

附件2 医师执业、变更执业、多机构立案 申请审核表 (范本) 医 师 姓 名： 张三 医师资格证书编码：20XX9900801XXXX 医师执业证书编码： XXX 填 表 时 间： 20XX年 5 月 9 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构立案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业等级请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或公共卫生。 6.学历应填写和申请类别对应最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 张三 性 别 男 民 族 汉族 出生日期 1990年 8 专业技术职务任职资格 身份证号 01XXXX 所学系、专业 临床医学 学 历 本科 家庭地址及邮编 广东省佛山市南海区佛平路XX号528200 健康情况 良好 业务水平考评机构或组织名称、考评培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 无 其它要说明 问题 个 人 工 作 经