腹部损伤患者的护理.docVIP

102002 腹部损伤患者的护理 PAGE PAGE 2 腹部损伤患者的护理 案例编号：102002 知识点：实质性脏器损伤患者病情评估；空腔脏器损伤或者病情评估；可疑脏器损伤患者病情观察；静脉血栓的观察和护理；PCA镇痛泵的使用。 关键词：腹部损伤；实质性脏器损伤；空腔脏器损伤；PCA镇痛泵；静脉血栓形成；脾热 患者，男性，48岁，高中文化，公司职员。因车祸伤1小时余来我院急诊，拟“腹部闭合伤，脾破裂？”收住入院。 查体：T37.2℃，P86次/分，R22次/分，BP118/78mmHg。神志清，精神软，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反应敏感，腹软，左上腹部可及压痛，无明显反跳痛，胸部、腹部皮肤多处软组织挫伤，四肢活动可。患者既往体健。 辅助检查： 血常规示：白细胞11.3×109/L、中性粒细胞92%、血红蛋白92g/L、3.0×1012/L，血生化、尿常规等未见明显异常。 B超示：盆腹腔积液，脾周可见深约0.6cm液性暗区。 腹部CT示：脾增大，形态不规则，见大片状不均质影，边界不清。脾破裂？ 医疗诊断： 1．腹部闭合伤 2．脾破裂？ 3．全身软组织挫伤 情景1 入院护理 患者由急诊室护士及家属陪同平车送入病房。 问题1 作为责任护士，你如何接待患者？对该患者入院宣教的重点是什么？ 1．立即接待患者并通知医师； 2．快速安置患者至病床，测量生命体征并记录，与急诊室护士做好交班（门诊检查、用药等）； 3．遵医嘱吸氧、心电监护、用药； 4．做好入院护理记录； 5．入院宣教重点：告知患者及家属必须绝对卧床休息，避免下床活动、用力咳嗽、用力排便等，感觉腹痛加剧或头晕等不适及时呼叫。 问题2 患者目前首优的护理问题是什么？针对该问题，需采取哪些护理措施？ 1．该患者首优的护理问题是： 潜在并发症：出血 与车祸致脾下血肿形成有关 2．护理措施： （1）严密监测生命体征、尿量，有条件者监测CVP； （2）观察腹部体征及伴随症状，若腹痛加剧请及时告知医师； （3）给予静脉留置，保持静脉通路开放； （4）合理安置体位，避免下床、过度翻身活动、用力咳嗽、用力排便等； （5）告知患者疼痛不给予止痛药的原因，取得患者理解和配合。 知识链接 腹部损伤的鉴别 实质性脏器破裂：如肝、脾、胰、肾等，主要表现为内出血。患者可出现休克表现，腹膜刺激症不明显，但当伴有胆汁或胰液溢入腹腔时可出现腹膜刺激症，出血量大时可有移动性浊音。血常规检查红细胞、血红蛋白可下降；胰腺损伤者血、尿淀粉酶可升高；出现血尿提示泌尿系损伤。B超、CT检查可见腹腔积液。腹腔穿刺可抽出不凝血。 空腔脏器破裂：如胃、肠、胆囊、膀胱等，主要表现为急性腹膜炎。患者有剧烈腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血等，肠鸣音减弱或消失，胃肠破裂时肝浊音界缩小，会因全身中毒导致感染性休克。血常规白细胞计数可明显升高；腹部立位平片可见膈下游离气体及肠胀气、气液平；腹腔穿刺可抽出食物残渣或粪性物。 情景2 术前护理 入院2小时后，患者在家属的协助下翻身，突感左腹疼痛加剧，测血压下降，呼之不应。 问题3 该患者可能出现了何种情况？作为当班护士，如何评估该病情患者？ 该患者可能出现了活动后脾包膜下血肿破裂大出血。 1．快速评估患者生命体征，监测结果为：HR118次/分，R24次/分，BP88/48mmHg； 2．评估患者神志、尿量、肢端温度； 3．若患者清醒，评估腹痛程度，有无压痛、反跳痛，压痛的部位，评估腹痛的伴随症状如腹胀、肌紧张、有无移动性浊音等； 4．评估静脉通路通畅情况； 5．评估患者及家属的心理动态。 问题4 需要立即采取哪些护理措施？ 原则：在抗休克、监护同时积极急诊术前准备。 1．立即建立两路以上静脉通路（必要时一路输血、一路输液）； 2．禁食、禁饮，留置胃管、导尿管； 3．送检急诊血常规、凝血酶原时间、继续备血； 4．更换手术衣裤； 5．通知电梯及手术室，带便携式心电监护及氧气小钢瓶由医师、护士护送入手术室，途中做好监护。 情景3 术后护理 患者在全麻下行脾切除术后返回病房，带右侧颈内静脉置管（置入18cm）、PCA镇痛泵、胃管、脾窝引流管、导尿管各一根。 问题5 作为当班护士，如何接待该患者？ 1．安置体位，患者完全清醒前去枕平卧头偏向一侧； 2．予双鼻氧管3L/分吸氧，心电监护，测量T、P、R、BP，与麻醉师做好交接； 3．接胃管、脾窝引流管、导尿管，妥善固定引流管，保持各引流通畅； 4．保持颈内静脉输液通畅，监测CVP、尿量，遵医嘱予抗炎止血补液治疗； 5．禁食、禁饮，做好口腔护理、会阴护理等基础护理及生活护理； 6．与家属告知PCA镇痛泵使用及术后注意事项。 问题6 针对患者目前首优