《血液净化疗法CRRT临床应用基础知识》.pptVIP

■ CRRT作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治中显示出其独特疗效，当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时，CRRT通过对机体内环境的多渠道干预，支持重要脏器功能，能显著缓解患者的临床症状，改善预后。给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。 ■ CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、营养支持等的革命性技术。 ■ CRRT并发症少，方便管理。 * * 1977Peter Kramer CAVH,1984CVVH,德国，意大利ronco，美国metha，澳大利亚Bellomo,1995crrt * * * * * * * * ，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和 溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度 小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流 动力学影响较小，更符合生理情况 连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和 溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度 小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而一般对血流 动力学影响较小，更符合生理情况 * * 易出现气胸、血胸、臂丛神经损伤等。 * * 几乎所有的危重病症，如果机体里有水和毒素的滁留，有血液动力学不稳定，有电解质和酸碱平衡失调，需要提供肠外营养，需要及时清除机体内的中分子炎症介质，都可以应用CRRT。在传染病领域，连续的血液透析，血液滤过、血液灌流和血浆置换都有助于机体有害物质的清除，尤其是肝功能障碍时胆红素的清除，而连续的治疗可以以更符合机体生理特性的形式清除血中毒素，给治疗和肝脏的恢复以充足的时间。 医务工作者都知道，感染，败血症、中毒性休克等等都可能发生在各个科室，还有那些非感染性炎症，如果不能及时控制疾病进程，都可能引发多脏器功能障碍综合征（MODS）,实施高容量血液滤过就可以显示出与众不同的优势了。 * * * * * * 1.血流动力学不稳定； -危重病症引起的失血、补液引起全身血容量及血压变化 -内毒素、细胞因子、炎性介质、血管调节类激素的释放引起血管收缩 =》各器官组织供血不足=》低血压、机体重要器官缺血。 2.释放各种炎性介质及细胞因子；-机体自我保护与调节反应 3.物质代谢失调；-危重病症引起高分解代谢，加上进食量少 4.水、电解质平衡失调； 5.机体代谢废物堆积； 6.酸碱平衡失调。 ARF=》少尿、无尿=》排泄、重吸收及调节功能失衡 * * * * * * 在SIRS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情进到MODS展。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。 * * * RIFLE标准根据肾功能对病人分类，包括GFR的降低或血液肌酐水平从基线时的增高，如这张图的左侧所示。例如，与基线相比肌酐水平增高1.5倍或GFR降低25%或UO 0.5ml/kg/hr持续 6小时的病人被分为风险期。而GFR降低 75%和UO0.5ml/kg/hr持续12hrs的病人被分为衰竭期。据推测，单独使用血清肌酐水平不足以用来对病人进行分类，更好的方法是结合GFR降低和尿量。（排泄毒性废弃物需要至少30ml/hr的尿量） 根据血清肌酐的急性升高对发生ARF的慢性肾功能衰竭病人进行分类时会导致误解。这就是为什么Bell等进行的研究把这些病人分到肾功能丧失期或ESRD，即使这些病人的临床结局水平要优于分期。 * * * * * CRRT过程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前负荷。 重症患者常伴有体液潴留而需负水平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密切监测血流动力学，防止引发医源性有效容量缺乏导致组织器官的低灌注。 RRT过程中，在维持生命体征稳定的前提下，应控制液体入量，避免体液潴留。 正水平衡病人死亡率高 抗凝时：应密切观察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便颜色等。定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗凝方案和发现HIT综合征。 不抗凝时： 随着RRT的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测凝血功能可帮助医生决定是否需要加用抗凝剂。 RRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱，应定期监测。重症患者本身常存在应激性血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗时可出现低血糖[126]， CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，