医院医疗质量管理与考核工作细则.docVIP

医院医疗质量管理和考评细则 医疗质量管理内容 基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面管理，是医疗质量管理中最基础一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗步骤；（4）医疗质量考评标准。 2、人力资源管理：根据一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充足调感人员主动性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检验完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设置院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁平静舒适环境等。 步骤质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提升诊疗和诊疗过程中表现出来，医疗服务提供过程和实现同时进行，极难对医疗服务进行检验，即合格后校对，所以步骤质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，步骤质量管理十分关键。 1、职员自觉推行好岗位职责。全院各岗位人员全部有自己岗位职责，必需严格自觉推行好，不然为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员推行好职责是步骤质量管理关键一环，自觉履职，自觉接收院、科两级检验，院科要常常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是步骤管理中间步骤、关键步骤，能立即发觉及纠正医疗过程中质量问题。科主任、护士长是科室质量管理责任人，要狠抓落实。 抓好步骤中关键步骤和微弱步骤。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度落实落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人管理。 ⑷、抓好急诊抢救工作，对应急反应、人员、设备、抢救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要确保，做好交接班及汇报书写，常常随机抽查（尤其是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，立即客观正确书写，上级医师立即修改署名，按时归档，妥善保留，归档病例不得修改、返回，标准上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：首先做好医患沟通工作并做好谈话统计，并首先做好院内上下、科室之间、同事之间工作沟通，确保质量管理决定立即实施，工作上能相互协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺点管理，预防差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作步骤有责任监督上一个工作步骤，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员查对后纠正，严禁由病人跑路。 ⑾、病人出院结帐时，帐目查对由科室内部查对，严禁病人参与查对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理： 单病种管理： （1）、确定单病种：常见多发病痔、瘘作为单病种。 （2）、规范诊疗方案。 （3）、制订治愈好转率、平均医疗费用。 （4）、分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达成目标，找出问题，进行分析、评价，每三个月1次，并督促整改。 2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年底总结时，医院质量指标院、科分别统计，实施月报、季报、六个月报、年报，关键是月报进行管理，定时分析评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病汇报率”等关键考评内容。 二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员质量偏差保持许可范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改善是指为提升医疗服务质量，提升医疗活动和过程中效益和效率所采取多种方法，医疗质量改善中关键是改善分析，制订和落实改善方案、评价改善效果。 医疗质量控制职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量督促检验和整改。 （2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量督促检验和整改。 （3）、医院质控部门（网络部、后勤部）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量督促、检验、控制。由院长、业务院长负责安排、组织检验。 医疗质量控制目标：立即发觉质量问题，督促整改，促进医疗质量提升。 医疗质控方法： （1）、上级医（护）师经过查房、病例讨论、检验病历等方法，随时对下级医（护）师进行检验和控制。 （2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组经过查房、病例讨论、检验病历、检验工作和日常掌握情况，定时不定时对全科医疗护理质量进行检验。 （3）、医院质量控制部门经